陈春菊　杜文齐

陕西省榆林市第一医院 (榆林719000)



健脾益肾通络方联合缬沙坦治疗糖尿病肾病肾功能不全的疗效观察

陈春菊杜文齐

陕西省榆林市第一医院 (榆林719000)

摘要目的：探讨健脾益肾通络方联合缬沙坦对于糖尿病肾病患者的临床疗效及对于炎症因子及纤维化等指标水平的影响。方法：将于我院确诊的100例患者纳入研究并随机分组，两组均行西医基础治疗，对照组52例在基础治疗上联合缬沙坦胶囊，治疗组48例则在对照组基础上联合健脾益肾化瘀通络方治疗，比较两组患者的各指标的改善情况及安全性差异。结果：治疗后，患者肿瘤坏死因子(TNF-a)、血清超敏C反应蛋白(Hs-CRP)、白介素-6(IL-6)等炎症因子,24 h尿蛋白定量(NDBDL)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN) 等肾功能指标，纤维化相关的透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢNP)、层粘连蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(CⅣ)及血、尿结缔组织生长因子(CTGF)等指标水平均较前降低，骨形态形成蛋白-7(BMP-7)则明显升高，但治疗组改善均更显著，差异具统计学意义，P<0.05；治疗组总有效率更高，但两组均未发现药物所致的不良反应。结论：健脾益肾通络方联合缬沙坦对于糖尿病肾病患者疗效显著，可更好地改善临床症状及肾功能，降低炎症因子水平及纤维化程度，优于单用西药治疗。

主题词糖尿病肾病/中西医结合疗法 肾功能不全@健脾益肾通络方

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy,DN)是糖尿病全身性微血管病变所致，以高血压、浮肿、尿蛋白阳性、肾功能不全等为临床表现，随着病情发展可导致肾功能衰竭而危及患者生命[1-2]。我们应用健脾益肾通络方联合缬沙坦治疗糖尿病肾病肾功能不全患者疗效显著，并证实了纤维化与本病的联系，本文也将对其临床疗效进行较深入的探讨。

临床资料均为2013年2月～2015年6月于我院就诊且确诊为糖尿病肾病的患者共100例，依据随机数据表法进行分组，其中对照组52例，治疗组48例。两组患者年龄、性别、病程、空腹血糖(FPG)、体重指数、血压、血糖及内生肌酐清除率等一般资料均有可比性，P>0.05。详见表1。

表1　两组一般情况比较

诊断标准2型糖尿病诊断标准采用1999年制定的诊断标准[3]；糖尿病肾病的诊断及分期标准参照中华医学会糖尿病学分会于2010年制定《中国2型糖尿病防治指南》[4]: 糖尿病病史； 尿白蛋白排泄率>20μg/min； 排除其他肾脏疾病； 排除原发性肾病。中医证型诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]。

治疗方法参照2010年版《中国2型糖尿病防治指南》制定，对患者进行饮食干预，以低盐低脂优质低蛋白饮食、糖尿病饮食、戒烟戒酒等为基础，使用口服降糖药或胰岛素制剂控制血糖，使血糖达较理想水平，严格控制血压以尽可能达标为目标，避免应用对肾损伤大降血糖口服药及影响机体脂代谢或糖代谢的降压药。

对照组在基础治疗基础上联合缬沙坦胶囊(国药准字号H20040217) ,1次80mg，1d1次，口服。

治疗组在对照组基础上联合中药健脾益肾通络方治疗，由组成:黄芪60g，党参、炒白术、熟地、茯苓、炒山药、枸杞子、山茱萸、蒲公英各15g，泽泻、补骨脂、丹参各12g，砂仁10g，水蛭粉(冲服)1 g，甘草6g，并随证加减。药物均由我院中药房统一代煎，1次150mL，1d2次，两组均以8周为1疗程。

比较两组患者临床疗效及药物不良反应情况。

疗效标准根据《中药新药临床研究指导原则》。显效：主要症状消失，其余症状显著改善，Scr降低30%以上。有效：症状明显改善，Scr降低15%～30%。改善：症状改善，Scr降低不足15%。无效：症状及Scr无改善甚或加重。

治疗结果 炎症因子水平改善情况见表2。

表2　 两组患者炎症因子水平改善情况±s)

注：2组治疗后各自与治疗前比较,△P<0.05

肾功能指标见表3。

表3　两组患者肾功能指标改善情况±s)

注：2组治疗后各自与治疗前比较,△P<0.05

纤维化指标见表4。

表4　两组患者HA、PIIINP、LN、CIV等纤维化相关指标改善情况比较

注：2组治疗后各自与治疗前比较, △P<0.05，2组组间比较,▲P<0.05

CTGF及BMP-7改善情况见表5。

表5　两组患者CTGF及BMP-7改善情况

注：B组：对照组，A组：治疗组；2组治疗后各自与治疗前比较：△P<0.05

临床疗效比较见表6。

表6　两组临床疗效比较

讨论肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)与DN关系密切，而肾脏中富含RAAS成分,其含有的血管紧张Ⅱ(Ang-II)水平高于健康人群。AngⅡ的升高可引起血管收缩，还能增强TNF-a，转化生长因子的表达,刺激纤溶酶抑制因子释放,诱发纤维化发生[6]。缬沙坦作为血管紧张Ⅱ受体拮抗体，在降血压的同时，还可缓解蛋白尿，并有效对抗纤维化，因此定为对照组用药。

NDBDL、Scr、BUN等指标对于评价肾功能有较高敏感性；DN患者炎性因子表达增强，增幅与蛋白尿严重程度呈正相关[7]；细胞外基质(ECM)大量堆积是DN患者的重要病理表现，而纤维化程度也是病情严重性的重要反映指标[8-9]；CTGF可使ECM合成增加，使炎性因子表达增加,加重炎症反应[10]。BMP-7作为肾脏保护因子,可促进E-eadherin(上皮细胞标志物)重新表达,诱导间质细胞向正常上皮细胞转分化,从而恢复正常结构和功能[11]。因此，均纳入研究以论述中药疗效。

DN隶属于中医“水肿”范畴，由消渴病迁延不愈发展而来，发病初期，病位在于肝肾，随着病情发展，晚期则以脾肾亏虚多见。脾为后天之本，主运化，脾虚失于健运，气化失常，水湿不化，脾虚日久肾失濡养，肾脏亦虚；肾为先天之本，为人体阴阳之根本，主水液代谢，久病肾气亏虚，水饮内停，肾虚日久不能滋养脾脏，脾气越发虚弱，脾肾两脏互为影响；气为血之帅，脾肾气虚，血液推动不利，淤血乃生，最终形成脾肾亏虚为主，兼瘀血阻络之证，然血不利则为水，又可加重病情，令浮肿缠绵难愈，呈现恶性循环[12]。因此，我们认为，对于此类患者而言，中医治疗当以补益脾肾为主，兼以活血化瘀通络为法，方可调整机体阴阳，令病情恢复如抽丝剥见，药到病除。方中黄芪剂量独大，具有补益肺脾，利水消肿功效；党参、炒白术、熟地、炒山药、山茱萸、枸杞子、补骨脂脾肾双补。淤血不去，新血不生，而熟地既可补肾养阴，又具有较好地补血作用；茯苓健脾渗湿，与泽泻联合应用则利水效果增，砂仁化湿开胃；蒲公英清热解毒；一味丹参功同四物，丹参凭借其平稳的活血化瘀效果已被广泛应用于心脑肾等各脏器血瘀证的治疗。淤血日久不消，非破血化瘀之水蛭不可去，因此本方以丹参、水蛭联合应用，共奏活血化瘀作用；甘草调和药性。治疗组采用中西结合治疗，炎症因子、肾功能指标及各项纤维化指标改善情况均更显著，总有效率更高，均未发现不良反应。方中黄芪可扩张血管，增加肾血流量,缓解肾性高血压；可提高造血系统功能, 抑制血小板凝集；提高免疫力；产生持续利尿作用且而无耐药风险,并抑制炎症因子水平,有效清除自由基,减少ECM生成,使残余肾功能得到保护[13]。方中党参、炒白术、熟地、炒山药、山茱萸、枸杞子脾肾双补，可增强免疫。研究发现丹参可降低血黏度，改善微循环，并有一定的降压利尿作用。在肾间质中成纤维细胞、血管内皮细胞、肾小管上皮细胞均可分泌及合成ECM,其中尤以成纤维细胞的作用最为关键。王蓉[14]发现,丹参素对于肾脏成纤维细胞的增殖有抑制作用,并通过刺激C-myc高水平表达而令其凋亡,进而延缓病情发展。邓彩春[15]在研究时，从TNF-a、CRP等炎症因子及肾功能指标入手，治疗组疗效更显著，与本研究结果相一致，均证实了中西结合治疗方案的独特优势。关于健脾益肾通络方的作用机制，我们认为是极为复杂的，临床疗效的提高可能与抑制炎症反应，降低CTGF水平，提高BMP-7等相关纤维化指标水平的关系最为密切。

综上，我们认为健脾益肾通络方联合缬沙坦对于此类患者疗效显著，可明显减轻炎症反应，改善纤维化程度，保护残余肾功能，延缓病情发展。

参考文献

[1]苏文博,刘香春,李志悦,等.辨证论治配合西药治疗糖尿病肾病疗效观察[J].陕西中医， 2014,35(4):453-455．

[2]黎磊石,刘志红.中国肾脏病学[M].北京:人民军医出版社,2008:640-645．

[3]Murussi M,Murussi N,Campagnolo N,et al.Early detection of diabetic nephropathy [J].Arq Bras Endocrinol Metabol,2011,52(3):442-451.

[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京:北京大学出版社， 2011:42-43．

[5]国家食品药品监督管理总局.中药新药临床指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,2002:162-167.

[6]王宏,叶丹.贝那普利联合缬沙坦治疗早期糖尿病肾病的疗效及对UAE的影响[J].中国现代医生,2014,52(1):35-41.

[7]傅明捷,黄萍,王艳,等.糖尿病肾病患者蛋白尿与C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α和白介素-6 水平关系的临床研究[J].中国医药导报,2013,10(15):89-90.

[8]刘建国,丁艳蕊,杨胜兰,等.丹酚酸 B 对实验性肝纤维化大鼠肝组织CD14表达的影响[J]. 中国中西医结合杂志,2011,31(4):547-551.

[9]王风丽,陈志强,王月华,等.益气养阴消瘕通络方治疗早期糖尿病肾病临床观察[J].中国中西医结合杂志,2012,31(1):35-37．

[10]陈清江,杨丽,王辉.黄芪对人肾间质成纤维细胞增殖和转化生长因子β1表达的影响[J].郑州大学学报,2011,40(5):871-873.

[11]张研,王清,姜晓丹,等.肾康注射液治疗老年糖尿病肾病患者50例[J].中国老年学杂志，2013,33(10):2353-2355.

[12]闵存云,陈奕伸,付婷婷,等.补肾通络方对糖尿病肾病患者炎症因子的影响[J].中药材， 2013,36(2):334-337.

[13]彭书磊.健脾补肾活血法对糖尿病肾病炎症因子的影响[J].世界中西医结合杂志,2015,10(5):686-688.

[14]王蓉,潘沛,王彧杰,等.丹参多酚酸盐对纤维化大鼠 NF-KB和IkBα表达的影响[J].中国新药与临床杂志,2011,30(1):51-52.

[15]邓彩春,曾翠青.益气健脾补肾法对糖尿病肾病患者炎症因子及肾功能的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(13):4838-4839.

(收稿2016-01-04;修回2016-01-15)

【中图分类号】R587.2

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.05.018