王艳春　山东省烟台市中医医院妇产科 (烟台 264000)



活血化瘀软坚散结法治疗子宫内膜异位症的临床观察

王艳春山东省烟台市中医医院妇产科 (烟台 264000)

摘要目的：研究探讨中医活血化瘀、软坚散结法对子宫内膜异位症患者的影响，总结临床用药经验。方法：选择我院收治的子宫内膜异位症妇女58例，设为治疗组，给予中医活血化瘀软坚散结法治疗，再选择同期体检健康的妇女58例，作为健康对照组，观察比较治疗组治疗前后性腺内分泌指标和免疫应答相关指标的水平变化。结果：治疗组妇女治疗前内分泌、免疫应答及神经系统相关指标与健康对照组相比，均存在明显差异，P<0.05；治疗8周后，治疗组妇女内分泌、免疫应答及神经系统相关指标与治疗前相比，均出现明显变化，P<0.05；而与健康对照组相比，差异不显著，P>0.05。结论：中医活血化瘀软坚散结法治疗子宫内膜异位症疗效明显，可通过对神经-内分泌-免疫网络进行整体调节，进而全面改善机体功能。

主题词子宫内膜异位症/中医药疗法 @活血化瘀软坚散结法

子宫内膜异位症(EMT)作为一种妇科常见病，病因复杂，尚未完全明确，已被世界卫生组织(WHO)列为疑难病症之一。目前临床治疗主要分为药物治疗与手术治疗，多采取术后追加药物巩固治疗的方式，但药物不良反应较多，复发率高，为此，近年来，越来越多的学者致力于寻求疗效可靠的中医药治疗方法。韩冰教授曾提出“瘀久挟痰，渐成癓瘕”为子宫内膜异位症病机的观点，首创“活血化瘀、软坚散结”的治疗方法[1]。多年来，相关学者皆有对此法的作用机制进行深入的实验研究，现代药学研究成果中纷纷指出[2]，此法基于中医整体观点上，对神经-内分泌-免疫网络进行非线性整体调节，故而疗效明显。本研究通过对58例采取此法治疗的妇女临床病历资料进行整理分析，总结用药经验如下。

临床资料 选择我院2013年5月～2015年5月期间收治的子宫内膜异位症妇女58例，设为治疗组，年龄在26～39岁，平均年龄为33.1±4.2岁;孕产次≤4次，按美国生育协会修订的EMT分期(r-AFS)标准，I～II期有24例，III～IV期有34例，给予中医活血化瘀软坚散结法治疗，再选择同期体检健康的妇女58例，作为健康对照组，平均年龄为33.2±4.1岁;孕产次≤4次，两组妇女年龄、孕产史方面比较均无明显差异，P>0.05，具有可比性。

纳入与排除标准纳入：育龄妇女，伴继发性痛经进行性加重、慢性盆腔痛或不孕，盆腔检查盆腔内有触痛性结节或可扪及与子宫相连的囊性包块，均经腹腔镜镜下检查证实[3]。排除：伴严重心、脑、肺、肾、肝等重要脏器功能不全，免疫系统、血液系统、内分泌系统等相关疾病，精神疾病等患者。

中医辨证标准 均符合气虚血瘀证的诊断标准[4]，具体为：经行腹痛，经量或多或少，色黯淡，夹血块或质稀，肛门有坠胀不适感，神情疲倦乏力，面色无华，纳差便溏，舌淡、胖，舌边尖有瘀点，舌苔白或白腻，脉细或细涩，或可见盆腔内结节包块。

治疗方法治疗组均在腹腔镜术后，月经干净后第3天起，采取中医活血化瘀软坚散癥结法治疗，根据《金匮要略》中活血化瘀、软坚消癥方改编的自拟方，药物组成：益母草、煅牡蛎各25g，山楂20g，丹参、延胡索、桃仁、橘核各15g，乌药12g，蒲黄、五灵脂、川芎、乌梅各10g。随症加减，腹痛甚者，伴恶心呕吐，加艾叶、吴茱萸和三七粉(冲服)；腰酸甚者，增加桑寄生、杜仲；血虚明显者，增加何首乌和当归；脾虚纳呆者，增加炒白术、党参；可扪及盆腔包块者，增加穿山甲、莪术、三棱；少腹冷痛、下元虚寒者，增加葫芦巴、炒小茴香；伴有盆腔炎症者，增加蒲公英、红藤。用法与用量：1d1剂，以水煎成药液200mL，分2次早晚餐后顿服。连续治疗8周为1个疗程。

疗效标准 分别从体液免疫及细胞免疫方面，选择相关指标进行检测，体液免疫指标包括：免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)；细胞免疫指标包括：T细胞亚群(CD3、CD4、CD8)、自然杀伤细胞NK细胞、巨噬细胞及部分细胞因子，如：白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)。从性腺、甲状腺、肾上腺的内分泌方面，选择相关指标，包括：性腺指标雌二醇(E2)、孕激素(P)；甲状腺指标血清总三碘甲腺原氨酸(T3)和四碘甲状腺氨酸(T4)；肾上腺指标皮质醇(Cr)、促肾上腺皮质激素(ACTH)。神经系统相关指标，包括：促甲状腺激素释放激素(TRH)、前列腺素(PG)。

治疗结果 治疗组妇女治疗前性腺、甲状腺、肾上腺内分泌相关指标，免疫应答相关指标及神经系统相关指标与健康对照组相比，均存在明显差异，P<0.05，具有统计学意义；治疗8周后，治疗组妇女性腺、甲状腺、肾上腺内分泌相关指标，免疫应答相关指标及神经系统相关指标与治疗前相比，均出现明显变化，P<0.05，具有统计学意义；而与健康对照组相比，差异不显著，P>0.05，具有统计学意义；分别详见表1～4。

免疫系统相关指标变化见表1～2。

表1 　两组体液免疫指标对比

注：组内比较差异显著,∆P<0.05，组间比较差异显著,▲P<0.05

表2　 两组细胞免疫指标对比±s)

注：组内比较差异显著∆P<0.05，组间比较差异显著▲P<0.05

内分泌系统相关指标变化见表3。

表3　 两组性腺、甲状腺及肾上腺相关内分泌指标对比±s)

注：组内比较差异显著∆P<0.05，组间比较差异显著,▲P<0.05

神经系统相关指标变化 见表4。

表4　 两组神经系统相关指标对比±s)

注：组内比较差异显著,∆P<0.05，组间比较差异显著,▲P<0.05

讨论子宫内膜异位症的发病机制目前多数认为与体腔上皮化生、经血逆流、淋巴播散、免疫因素、基因传播等有关，其中以免疫因素的研究最为热门，且近年来研究中取得了重大进展，已证实EMS患者皆存在不同程度的体液免疫及细胞免疫功能紊乱现象[5]。本研究结果中也显示，治疗组治疗前各项免疫相关指标与健康对照组相比，有明显差异，提示EMS妇女体液免疫反应会发现异常增强，巨噬细胞吞噬率升高，因此此类患者往往伴不孕；细胞因子中血清干扰素-γ含量要低于健康对照组，白介素-1和6分泌水平升高，还有相关动物实验研究中指出[6]，EMS模型中不仅上述细胞因子含量异常，血管转化生长因子-β(TGF-β)、黏附分子(ICAM)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、纤维连接蛋白(FN)的表达也发生明显异常，则提示这些细胞因子的改变直接或间接地参与了EMS异位内膜种植、免疫黏附、增生和纤维化的过程。而本研究治疗组采用活血化瘀软坚散结法治疗后，体液免疫指标与治疗前比较，如免疫球蛋白含量明显降低，提示此法能有助于调整EMS异位内膜种植的排斥异常；细胞免疫指标与治疗前比较，如NK细胞活性降低，T细胞亚群相关细胞CD3和CD4细胞降低，CD8升高，提示此法可通过提高血中CD3/CD4比率，促CD4/CD8比值升高，同时降低腹腔液中IL-1、IL-6、TNF-γ的分泌量。相关研究中也有指出[7]，中医活血化瘀软坚散结法可以通过修复细胞免疫功能，纠正和重建子宫内膜异位症机体内体液免疫系统和细胞免疫系统平衡状态，从而降调血管转化生长因子-β(TGF-β)、黏附分子(ICAM)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、纤维连接蛋白(FN)的表达水平，达到干扰异位内膜种植、免疫黏附、增生和纤维化全过程的目的。

除了免疫因素，近年来相关研究中指出[8]，部分内分泌激素可通过影响免疫系统功能，直接或间接地参与了EMS内膜细胞增生及分泌过程，本研究通过选取性腺、甲状腺和肾上腺相关指标进行检测发现，EMS妇女治疗前各指标与健康对照组妇女相比，均有明显差异，与报道结论基本一致。另外，治疗组妇女治疗后E2水平明显降低，P水平升高，提示中医活血化瘀软坚散结法可通过降调在位和异位内膜间质中的雌激素受体(ER)，从而使内膜组织对激素反应性及对它的支持作用降低，加速增生内膜细胞萎缩或凋亡，起到调节EMS增生及分泌过程的目的。另外，结果中还提示此法能使ACTH和Cr的含量升高，增强免疫功能，从而加速消炎，增强镇痛效果。

神经系统与内分泌系统并非互不相干的，相当多研究中均指出[9]，许多神经元最终释放出的产物是“激素”，最典型的是TRH和促黄体生长激素释放激素(LHRH)等，直接参与神经内分泌调控的过程，从而促进上述相关内分泌过程的产生及进展。还有些神经递质参与了EMS痛经形成的过程，如PG，广泛分布在神经系统中，对神经递质的活动和释放均起调节作用，还可通过对内分泌细胞内环腺苷酸(cAMP)水平造成影响，从而对激素的合成与释放产生影响，比如促肾上腺皮质激素与甲状腺素分泌合成。有关动物实验结果显示[10]，中医活血化瘀软坚散结法可以使EMS垂体、下丘脑、异位内膜组织中β-内啡肽、强啡肽含量升高，同时能使EMS血清内皮素-1分泌减少，从而减少对子宫异位内膜刺激，减缓子宫异位内膜包块生长及产生较强镇痛效果。

中医认为，人体是一个有机整体，各个器官组织都是相辅相成、功能密不可分的。本研究中采用的活血化瘀软坚散结方就是基于中医整体观念上设计的，本方剂中参考《金匮要略》中的“坚者削之”、“结者散之”、“客者除之”、“虚者补之”的原则，采取活血化瘀软坚散结为主，辅以清热、益气、补肾、扶脾、调肝、除湿化痰等药物起到攻补兼施的作用，寓攻于补。中医认为EMS主要病机在于瘀血阻滞胞中，久积聚致经痛，月经期间经血不循常道运行，部分血不能及时排出体外，致使离经之血积聚在盆腔久而成瘀，当恶血瘀血壅阻在胞脉、冲任、胞络之时，则阻碍经气运行，两经之气互搏，气血不畅，甚者致不孕。方中以川芎、益母草、桃仁、山楂、丹参等活血化瘀;橘核、牡蛎软坚散结;乌梅理气止痛;五灵脂、蒲黄化瘀止痛，与乌梅并用酸收预防活血过于辛散。另外，可随症加减，灵活根据临床症状调整方剂，全方共达活血化瘀、软坚散结、解痉止痛、调节免疫功能、改善血行瘀滞、降低毛细血管通畅性之功。

综上所述，中医活血化瘀软坚散结法治疗子宫内膜异位症疗效明显，可通过对神经-内分泌-免疫网络进行整体调节，充分发挥出中医整体观治疗的优势及特点，全面调理治疗整体机体功能，具有重要的临床应用价值。

参考文献

[1] 刘书芳，霍晓蕾.益气活血方对子宫内膜异位症患者血清血管内皮生长因子的影响[J].河北中医，2014，36(5)：682-684.

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[3] 周礼兰，林婉君．子宫内膜异位症发病机制研究进展[J]．国际妇产科学杂志，2012，39(4)：395-398．

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[5] 贺克，刘姣，李彩霞．活血化瘀药治疗子宫内膜异位症机制研究进展[J]．药物与临床，2012，9(17)：26-28.

[6] 马平仲，卫爱武. 活血化瘀、软坚散结法对子宫内膜异位症神经-内分泌-免疫网络的整体调节[J].天津中医药，2005，22(2)：136-138.

[7] 丁宁，崔芳芳，邹检平．血管内皮生长因子及其功能[J]．中国计划生育学杂志，2011，19(3)：189-191.

[8] 肖新春，刘霞，崔晓萍. 消异方对子宫内膜异位症大鼠异位内膜 VEGF的影响[J].陕西中医，2013，34(6)：763-765.

[9] 叶淑丽，张烨，韩霞. 益气化瘀中药对子宫内膜异位症内膜间质细胞表达的影响[J].中华中医药学刊，2013，31(10)：2245-2246.

[10] 肖新春，刘霞. 血水同病乃子宫内膜异位症病机关键[J].陕西中医，2013，34(10):1378-1380.

(收稿2015-10-14;修回2015-11-03)

The effects of promoting blood circulation and removing blood stasis in the treatment of endometriosis

Yantai City Hospital of Traditional Chinese Medicine Obstetrics and Gynecology(Yantai264000)Wang Yanchun

ABSTRACTObjective: To study the effects of traditional Chinese medicine, blood stasis and blood stasis, and to explore the effects of the treatment of nerve endocrine immune network in patients with endometriosis. Methods: 58 women with endometriosis in our hospitalwere selected as the treatment group, treated with traditional Chinese medicine, blood stasis and blood stasis, 58 cases were selected as healthy control group. Results: There were significant differences in endocrine, immune responses and neurological index between the treatment group and healthy control group in the treatment of 8 weeks after treatment, compared with the control group, P < 0.05. Conclusion: Traditional Chinese medicine, promoting blood circulation and removing blood stasis and resolving the treatment of endometriosis is obvious, can be adjusted by the nerve endocrine immune network, comprehensive treatment of the whole body function.

KEY WORDSEndometriosis/ traditional Chinese medicine therapy@Blood-activating stasis-removing with softening and resolving hard mass

【中图分类号】R711.71

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.032