王凯华　黄龙坚　黄建民　任　丁　曾　振　广西中医药大学附属瑞康医院 (南宁 530011)



气虚血瘀型急性缺血性脑卒中的TOAST分型及中西医结合治疗的临床研究*

王凯华黄龙坚△黄建民任丁曾振广西中医药大学附属瑞康医院 (南宁 530011)

摘要目的： 研究分析气虚血瘀型急性缺血性脑卒中的TOAST分型及其采取中西医结合疗法治疗的临床效果及安全性。方法:将200例气虚血瘀型急性缺血性脑卒中患者纳入本次研究中，随机分配100例纳入对照组，另100例纳入治疗组，两组均按TOAST分型标准(Trial of 10172 in acute stroke treatment)进行分型。对照组采取西医常规治疗，治疗组在采取与对照组同样的西医常规治疗的基础上加用中医综合治疗。两组患者入院及出院时均通过NIHSS评分及Barthel-Index(BI)评分对神经功能缺损程度和日常生活能力进行评定，比较两组间评分的差异，比较两组中医临床疗效，并且检测治疗组治疗前后三大常规、肝肾功能的变化以了解治疗的安全性。结果:所有入选病例中，大动脉粥样硬化性脑卒中(LAA)及小动脉闭塞性脑卒中或腔隙性脑卒中(SAO)多于心源性脑栓塞(CE)、其他确定原因引发的缺血性脑卒中(SOE)及不明原因的缺血性脑卒中(SUE)，差异有统计学意义(P<0.05)；CE型入院时NIHSS最高(P<0.05)、BI最低(P<0.05)；经治疗后，治疗组NIHSS及BI评分改善程度、中医临床疗效与治疗前相比均优于对照组(P<0.05或P<0.01)；治疗组治疗前后三大常规、肝肾功能未见明显差异(P>0.05)。结论:气虚血瘀型急性缺血性脑卒中的TOAST分型以LAA和SAO型最多，使用中西医结合疗法治疗气虚血瘀型急性缺血性脑卒中较单纯使用西医治疗的疗效更佳。

主题词 卒中/中西医结合疗法补阳还五汤/治疗应用 @血栓通

脑血管疾病目前已经成为中国致死、致残的主要疾病之一，其中缺血性脑卒中最为突出，占脑血管疾病的70%[1]。予以急性期缺血性脑卒中患者精当有效的治疗对患者的预后具有极为重要的意义，因此我们应当采取中西医结合疗法，通过多渠道、多方位的治疗对患者进行救治。而目前的资料多将脑卒中的中医辨证分型与其现代医学的TOAST分型区分探讨，鲜有联合研究。气虚血瘀证是急性缺血性脑卒中患者中常见的证型，因此本文旨在就气虚血瘀型急性缺血性脑卒中的TOAST分型及中西医结合治疗的有效性及安全性进行研究。

临床资料选取200例2014年1月～2015年9月在广西中医药大学附属瑞康医院脑病科一区住院的急性缺血性脑卒中患者。纳入标准：①西医诊断参照国第4届脑血管病会议修正的诊断标准[2]；②中医诊断标准参照中国中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《风病诊断与疗效评定标准》[3]，气虚血瘀型：半身不遂、肢体软弱、偏身麻木、舌歪语蹇、手足肿胀、面色淡白、气短乏力、心悸自汗，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细或细缓；③年龄40～90岁之间，性别不限；④患者或患者家属签署知情同意书。排除标准：脑出血、短暂性脑缺血发作、严重的心肝肾功能不全、血液系统疾病、肿瘤疾病、精神病、本次发病前已有残疾、有脑卒中后遗症的患者。

按上述标准将200例急性缺血性脑卒中患者依照随机抽样法分为治疗组和对照组各100例，所有患者均经头颅CT或MRI证实为急性缺血性脑卒中患者，且发病时间距入院时间均不超过2周。对照组中男63例，女37例；年龄46～81岁，平均63.07±8.04岁；病程4h～5d，平均17.2h。治疗组中男60例，女40例；年龄48～86岁，平均65.21±7.41岁；病程3h～5d，平均16.8h。两组患者在性别、年龄、病程时间上均无明显统计学差异(P>0.05)，相互之间存在可比性。

治疗方法 缺血性脑卒中的TOAST分型：所有入选患者均需要经过病史采集、体格检查、辅助检查，并按TOAST分型标准[4]进行病因学分型为以下5个亚型：大动脉粥样硬化性脑卒中(LAA)、小动脉闭塞性脑卒中或腔隙性脑卒中(SAO)、心源性脑栓塞(CE)、其他确定原因引发的缺血性脑卒中(SOE)、不明原因的缺血性脑卒中(SUE)。

两组患者入院后均需按照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》[2]接受规范的西医常规治疗，包括：溶栓(符合溶栓适应症、无禁忌症的患者)、抗血小板聚集、稳定斑块、脑保护等，并适时早期予以神经功能康复治疗和训练。

治疗组患者在采用中西医结合疗法治疗，即在使用上述西医常规治疗的基础上，加用中医综合疗法治疗，后者主要措施包括：中药汤剂治疗：以补阳还五汤为基础方，具体方药：黄芪30g，赤芍15g，桃仁、 红花、川芎、归尾、地龙各10g；临证加减：气虚明显者加党参10g以补中益气，口角流涎、言语不利者加石菖蒲、远志各10g以化痰宣窍，心气不足者加炙甘草9g、桂枝10g、酸枣仁8g温经通阳，1d1剂，1周为1疗程，治疗2个疗程。中成药治疗：予以活血化瘀的注射用血栓通450～500mg静脉滴注。穴位治疗：主要取穴：水沟、极泉、尺泽、气海、足三里、三阴交、委中。备选穴：肩髃、肩髎、内关、合谷、环跳、血海、阳陵泉、太冲；有口眼歪斜者加风池、太阳、地仓、颊车；有语言不利、吞咽困难者加廉泉、金津、玉液。上述穴位主要以针刺治疗为主，依病情采用补法或平补平泻，1d1次，5d为1疗程，每疗程后休息1d，方继续下一疗程。在非针刺治疗时段，可适当取部分上述穴位进行艾灸、中频脉冲、穴位贴敷等性质缓和、时间持久的穴位治疗。推拿治疗：采用点穴、揉法、捏法等中医推拿手法治疗，特别是偏瘫侧肢体，以行气活血，预防肌肉萎缩、肩手综合征、深静脉栓塞等并发症，促进患者缺损功能的恢复。

疗效标准现代医学疗效评价 采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分及Barthel-Index(BI)评分对两组患者入院时及出院时的神经功能缺损程度和日常生活能力进行评定。

中医临床疗效评定标准根据《中风病诊断与疗效评定标准》[3]进行评估，具体方法：[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。 痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分下降≥95%； 显效：中医临床症状、体征明显缓解，证候积分下降≥70%； 有效：中医临床症状、体征均有缓解，证候积分下降≥30%； 无效：中医临床症状、体征均无明显缓解，甚至有所加重，证候积分下降<30%。

安全性评估 检测实验组治疗前后三大常规、肝肾功能指标作对比。

治疗结果对200例入选患者进行TOAST分型：LAA 78例(39.0%)，SAO 67例(33.5%)，CE 17例(8.5%)，SOE 6例(3%)，SUE 32例(16%)，差异有统计学意义(P<0.05)；入院时实验组整体的NIHSS评分与对照组分别比较，无明显差异(P>0.05)；入院时治疗组中TOAST分型各亚型的NIHSS评分与对照组各亚型分别进行比较，无明显差异(P>0.05)。入院时两组组内分别对各TOAST亚型的NIHSS评分分进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中CE型的NIHSS评分最高，说明CE型患者神经功能缺损最严重，见表1。

表1　入院时两组患者间NIHSS评分及组内TOAST分型各亚型间NIHSS评分分别比较

注：入院时TOAST分型各亚型分组间病例数进行比较，△P<0.05

入院时治疗组整体的BI评分与对照组分别比较，无明显差异(P>0.05)；入院时治疗组中TOAST分型各亚型的BI评分与对照组各亚型分别进行比较，无明显差异(P>0.05)。入院时治疗组内分别对各TOAST亚型的BI评分分进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中CE型的BI评分最低，说明CE型患者的日常生活能力最差，见表2。

表2　入院时两组患者间BI评分及组内TOAST分型各亚型间BI评分分别比较

两组患者治疗后整体及TOAST分型各亚型间的NIHSS评分均有减少(P<0.05或P<0.01)，其中治疗组整体及TOAST分型中LAA、SAO、SOE、SUE 4种分型的患者的NIHSS评分治疗后显著减小(P<0.01)。治疗组整体及各TOAST亚型间患者出院时的NIHSS评分均小于对照组(P<0.05或P<0.01), 其中治疗组整体及TOAST分型中LAA、SAO、SOE、SUE 4种分型的患者的NIHSS评分治疗后较对照组下降显著(P<0.01)。说明治疗组和治疗组治疗后患者神经缺损功能均有恢复，且治疗组较对照组明显；CE型患者神经缺损功能最重，治疗组CE的治疗效果虽优于对照组，但无其它TOAST亚型的优势明显，且于单纯西医治疗相比，优势不如其它亚型明显,见表3。

表3　 两组患者间NIHSS评分及TOAST分型各亚型间NIHSS评分出入院时分别比较

注：两组患者间NIHSS评分及TOAST各亚型间NIHSS评分出院时与入院时比较，◇P<0.01，◆P<0.05；治疗组整体及各亚型患者出院时NIHSS与对照组分别比较，△P<0.01，▲P<0.05

两组患者治疗后整体及TOAST分型各亚型间的BI评分均有上升(P<0.05或P<0.01)，其中治疗组整体及TOAST分型中LAA、SAO、SOE、SUE 4种分型的患者的BI评分治疗后上升显著(P<0.01)。治疗组整体及各TOAST亚型间患者出院时的BI评分均大于对照组(P<0.05或P<0.01), 其中治疗组整体及TOAST分型中LAA、SAO、SOE、SUE 4种分型的患者的BI评分治疗后较对照组上升显著(P<0.01)，见表4。

表4　 两组患者间BI评分及TOAST分型各亚型间BI评分出入院时分别比较

注：两组患者间BI评分及TOAST各亚型间BI评分出院时与入院时比较，◇P<0.01，◆P<0.05；治疗组整体及各亚型患者出院时BI评分与对照组分别比较，△P<0.01，▲P<0.05

治疗组、对照组总有效率分别为90.0%、78.0%，两组中医临床疗效相比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5　两组中医临床疗效比较

安全性评估治疗前对治疗组100例患者进行三大常规、肝肾功能检查，结果显示均无异常，治疗结束后进行复查，与疗程前比较均无明显变化(P>0.05)。表明中西医结合疗法治疗气虚血瘀型急性缺血性脑卒中无明显不良反应，其安全性可靠。

讨论急性缺血性脑卒中的发病率正日益上升，而随着社会的发展和医学技术的提高，对该病的诊治正不断进步，治疗效果也日趋理想，但仍未能达到让医护人员及患者双方均满意的程度。因此，我们应大力推动中西医相结合的方法强化急性缺血性脑卒中的治疗方案。

急性缺血性脑卒中在中医学中属于“中风”的范畴，多为脏腑功能失和、正气衰败，导致气血逆乱、清窍失养、经络阻滞所致，按病因病机分型以气虚血瘀型较为多见，因此本研究着重探讨该型急性缺血性脑卒中与TOAST分型的关系及中西医结合治疗的有效性及安全性。研究结果显示，气虚血瘀型急性缺血性脑卒中按TOAST分型，其中以LAA和SAO较其它亚型多见，该结果与Kim[5]等对未经中医分型的急性缺血性脑卒中病例的研究结果基本相同，但上述学者研究的结论是SAO型的比例大于LAA型，与本研究的结果不同，不排除是与气虚血瘀型该特定的病因病机在急性缺血性脑卒中的特殊表现有关，但考虑到本研究纳入的病例数有限，仍需更多的多中心临床研究及实验室研究进一步明确其内在联系及其机制。

中医治疗方面，清代医家王清任有言：“元气即虚，必不能达于血管，血管无力，必停留为瘀。”因此气虚血瘀型中风的治法以益气活血为主，方选王清任《医林改错》中的补阳还五汤为基础方，所谓气为血之帅，故方中重用黄芪为君，大补元气，使气旺则血行，配以桃仁、红花、川芎、归尾、赤芍大队活血化瘀之品，兼以地龙活血通经，诸药共用，以奏益气活血之功。研究表明，在缺血性脑卒中中高表达的炎症前因子IL-6、IL-18、hs-CRP对病情的进展及恶化起到关键的作用，因此，采取积极的措施以终断缺血性脑卒中病程中该炎症反应的进行，补阳还五汤可通过抑制脑缺血再灌注后JAK2/STAT3信号通路激活，从而减轻缺血性脑卒中时炎症反应的进行，以起到脑保护作用[6-7]。穴位治疗上，水沟为开窍醒神之要穴，气海补益元气，足三里调补后天之本，使气血得行，均为气虚血瘀型中风之要主穴，兼以其余肢体等部位的取穴，配合主穴以疏通经络之瘀阻，以针刺、艾灸、中频脉冲等穴位疗法以达到标本兼治之效。而中医的推拿疗法同样起到益气活血通络的功效。

本研究在常规的西医治疗方法基础上予以治疗组加用了上述中医综合疗法，使得对气虚血瘀型急性缺血性脑卒中患者治疗后的神经缺损功能及日常生活能力的恢复、中医临床症状及体征的改善均明显优于单纯用西药治疗的对照组的患者。而在研究中发现，TOAST分型中的CE型患者其发病的病情重于其余4个亚型，而且无论是中西医结合疗法或者是单纯的西医疗法，对CE型的治疗效果均不如其余4个亚型的效果理想，考虑与脑栓塞的栓子来源为心脏内栓子突然脱落，随血流堵塞颅脑动脉有关，病灶累及的范围较广，导致病灶的损伤程度重，且该型患者发病前头颈部血管情况较其余4个亚型好，不易建立侧支循环，因此发病时病情最重，且治疗效果欠佳[8]。

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):258-273.

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):154-160.

[3]《中风病诊断与疗效评定标准》的临床检验报告[J]. 北京中医药大学学报,1996,01:57-59,72.

[4] Adams H,Bendixen B,Kappellel,et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST. Trial of Org 10172 in acute stroke treatment[J].Stroke,1993,24(1):35-41.

[5] Kim B,Kim J.Ischemic stroke subtype classification: an asian viewpoint[J].Journal of Stroke,2014,16(1):8-17.

[6] 陈岩,郭荷娜,李伟,等. 炎症前因子在缺血性脑卒中早期病情进展中作用研究[J]. 陕西医学杂志,2012,11:1462-1463.

[7] 王凯华,任丁,黄龙坚. 补阳还五汤对大鼠脑缺血再灌注后JAK_2/STAT_3的影响[J]. 陕西中医,2013,33(8):1093-1096.

[8] 张江,麻春玲,王大力.急性脑梗死TOAST分型、MRI分型与短期预后的关系[J].实用医学杂志,2015,1:72-75.

(收稿2015-10-11;修回2015-11-15)

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.006

通讯作者△

*广西科学研究与技术开发课题(桂科攻1355005-4-3)

广西壮族自治区卫生厅中医药民族医药传承创新专项课题(GZLC14-08)