段浩朋　赵永福

(郑州大学第一附属医院 肝胆外科　河南 郑州　 450052)



经皮肝穿刺射频消融治疗临近肝脏大血管肝癌的安全性及疗效分析

段浩朋赵永福

(郑州大学第一附属医院 肝胆外科河南 郑州 450052)

【摘要】目的探讨经皮肝穿刺射频消融(PRFA)治疗临近肝脏大血管肝癌的安全性及疗效。方法回顾分析2013年8月至2015年7月于郑州大学第一附属医院肝胆外科接受彩超引导下经皮肝穿刺射频消融治疗的患者70例，所有患者均为单发肝癌病灶，根据肿瘤是否临近(≤1 cm)肝脏大血管(下腔静脉、肝静脉主干、门静脉、门静脉左右分支主干)分为血管旁组22例和非血管旁组48例。两组均采用相同的方法行PRFA治疗，通过术后监测肝功能、临床观察术后并发症发生情况和术后1个月复查结果对比分析其安全性及疗效。结果70例患者均未出现严重并发症，血管旁组术后第7天复查彩超未发现临近血管破裂、血栓形成或狭窄。两组病例术后肝功能恢复情况、1个月后复查CT显示的消融效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论只要治疗时穿刺点选择恰当，穿刺路径合理、针尖位置及消融范围控制准确，PRFA对临近肝脏大血管的肝癌是一种安全、有效的治疗方法。

【关键词】经皮肝穿刺射频消融；临近肝脏大血管肝癌；安全性；疗效

小肝癌的治疗主要以肝切除、肝移植和局部消融为主。其中肝移植可以切除潜在病灶，解决肝硬化，达到最佳的治疗效果，但是因为供体的稀少及昂贵的费用只能在少数人身上实施[1]。目前，肝切除仍是小肝癌的首选治疗方案，但对于合并肝硬化、心肺功能差的患者，术后可能肝衰竭、心肺衰竭及手术时间延长等因素严重影响手术效果，因此射频、微波、冷冻、酒精注射等局部消融逐渐成为肝癌重要的局部治疗手段。经皮肝穿刺射频消融(percutaneous radiofrequency ablation，PRFA)成为其中应用最广泛、发展最迅速的一门技术，许多临床资料表明PRFA与肝切除对小肝癌的治疗效果相似[1-3]，且具有微创、并发症少、费用低等优点。但位于第一、二肝门处临近肝脏大血管的肿瘤病灶，仍被大部分临床医生列为射频治疗的“禁区”。本文回顾性分析2013年8月至2015年7月于郑州大学第一附属医院对临近肝脏大血管肝癌射频消融治疗的临床资料，以评价其安全性及疗效。

1资料与方法

1.1临床资料选取2013年8月1日至2015年7月31日于郑州大学第一附属医院肝胆外科接受PRFA治疗的70例患者，术前结合AFP、彩超、增强CT或病理诊断为肝癌。所选病例中男42例，女28例，年龄41～84岁(平均62.5岁)；未经手术治疗的原发性肝癌46例，复发性肝癌21例，转移性肝癌3例；术前肝功能为Child-Pugh A 56例，Child-Pugh B 14例。所有患者影像学显示为单发肿瘤，直径1.3～4.8 cm(平均3.05 cm)，均未侵犯血管及胆管系统，未发现远处转移，其中肿瘤边缘距离下腔静脉、肝静脉主干、门静脉、门静脉左右分支主干≤1 cm为22例(简称血管旁组)，肿瘤边缘距离大血管>1 cm为48例(简称非血管旁组)。

1.2PRFA方法患者术前禁食4～6 h，手术台上采取平卧位，先以彩超探测肿瘤位置，选择最佳穿刺点、穿刺方向并标记。气管插管全麻后，在彩超引导下将射频针(均采用韩国可调长度射频针)经皮经肝刺入肿瘤内部合适位置，穿刺路径尽量避开大血管及胆管。后开启射频机(均采用韩国射频消融机，型号VRSO1)，根据射频机说明书，按肿瘤直径选择适当的功率和时间(见表1)。消融时间达到后，调整射频机至针道模式，待针尖温度超过70 ℃后缓慢退针，预防术后出血及肿瘤沿针道转移。对直径≤3 cm的肿瘤采用1次消融治疗，直径>3 cm的肿瘤采用多点重叠消融，手术结束后再次B超检查，以强回声团块的大小作为消融范围来评估，确保消融范围覆盖整个肿瘤。

表1　肿瘤直径对应的功率、时间选择

1.3安全性及疗效分析

1.3.1安全性评价临床观察患者有无发热、疼痛、感染、黄疸、气胸、肠穿孔、肝功能衰竭、腹腔内出血等并发症。术后第7天复查彩超，检查肿瘤临近的肝脏大血管是否有破裂、血栓形成或狭窄。术后第7天再次进行肝功能Child-Pugh分级，与患者术前自身肝功能分级进行对比，观察是否恢复术前水平。

1.3.2疗效评价标准术后1个月复查肝脏三期CT以评价消融效果。完全消融：肝脏三期CT发现，肿瘤所在区域为低密度，动脉期未见强化；不完全消融：肿瘤病灶内部局部动脉期有强化，提示肿瘤残留。

1.4统计学方法本次研究采用SPSS 18.0软件进行处理，分别对术后肝功能恢复情况、消融效果等数据进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1并发症 70例患者均未出现气胸、肠穿孔、肝功能衰竭、腹腔内出血、心肺衰竭等严重并发症。27例患者(血管旁组8例，非血管旁组19例)术后出现发热，其中25例体温升高至37.3～38.5℃，应用物理、药物降温后最迟于术后第5天退热；2例患者(非血管旁组)术后出现肿瘤坏死组织感染，体温最高超过39 ℃，彩超显示低密度区域增大，血培养为大肠埃希菌感染，应用抗生素治愈。38例患者(血管旁组14例，非血管旁组24例)术后出现疼痛，持续约1～3 d，应用曲马多止痛可缓解。血管旁组术后第7天复查彩超未发现临近血管破裂、血栓形成或狭窄。

2.2术后肝功能恢复情况两组患者术后肝功能均有不同程度损伤，术后第7天进行肝功能Child-Pugh分级，肝功能分级恢复术前水平，血管旁组为90.9%(20/22)，非血管旁组为89.6%(43/48)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3消融效果术后1个月复查上腹部平扫+增强CT，血管旁组完全消融率为95.5%(21/20)，非血管旁组为93.8%(45/48)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

在我国，目前肝癌的年死亡率占肿瘤死亡率的第2位，部分肝切除术是公认的治疗小肝癌首选和最有效的方法，但因Glisson系统、肝静脉系统的解剖复杂，特别是部分肿瘤位于第一、二肝门处临近大血管，造成肝切除手术风险高、难度大，控制和减少术中出血、尽量保留正常肝组织是降低手术并发症和术后死亡率的重要手段，而且部分老年患者合并多种疾病或心肺功能较差，限制了手术的开展。肝癌局部消融治疗在过去 20 年发展迅速，已经成为继手术切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段，在肝癌治疗领域中起着越来越重要的作用[4]。众多的临床治疗报告表明PRFA能够对小肝癌起到完全杀灭和根治的作用，其治疗小肝癌的疗效接近于手术切除，且具有肝功能损伤小、并发症少、住院周期短等优点。

射频消融的原理是将高频交流电传输到组织，组织中的分子受到激励互相摩擦震荡产生热能，导致肿瘤细胞发生凝固性坏死，局部高温同时可破坏肿瘤血管防止转移。射频消融机通过水的冷循环来控制射频针的温度，同时通过针尖周围电阻来调节功率输出。术后复查的彩超、CT均未见预计消融范围周围的肝组织损伤，因此设想消融范围外的组织温度应远低于针尖消融范围内的温度，不会引起肝组织坏死，若能准确控制消融范围，可尽量避免对临近肝脏大血管及胆管的损伤。肝脏的双重血供也为其提供了大量血流，与射频机的冷循环相似，带走血管周围大量热量，因此血管壁不会受到强烈的热损伤，血流不受影响。

总之，只要治疗时穿刺点选择恰当，穿刺路径合理、针尖位置及消融范围控制准确，PRFA对临近肝脏大血管的肝癌是一种安全、有效的治疗方法。

参考文献

[1]游伟,李相成.小肝癌射频消融与手术切除疗效的Meta分析[J].南京医科大学学报,2012,32(8):1179-1184.

[2]王振,钱叶本.小肝癌射频消融术与手术切除术疗效的Meta分析[J].肝胆外科杂志,2011,19(1):23-27.

[3]李圣平,胡建平,张峰.小肝癌射频消融与手术切除疗效比较的Meta分析[J].江苏大学学报,2012,,22(5):452-456.

[4]陈敏山. 肝癌射频消融治疗的现状与展望[J].中华普通外科学文献,2011,5(6):453-456.

[5]陈敏山,高恒军,李锦清.肝癌射频消融治疗合理选择与临床评价[J].中国实用外科杂志,2008,28(8):613-615.

[6]李文锋. 腹腔镜射频消融治疗第一肝门区肝癌的临床分析[J].吉林医学,2015,36(5):909.

[7]范瑞芳,柴福录,贺冠宪,等.腹腔镜射频消融治疗贴近肝门的海绵状血管瘤的安全性及疗效[J].中国内镜杂志,2007,13(6):561-563.

(收稿日期：2015-10-29)

【中图分类号】R 735.7

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.024