陈佩佩　徐学聚　张园　穆慢慢

(郑州大学第一附属医院 小儿内科　河南 郑州　450052)



脾切除治疗免疫性血小板减少症的近远期疗效及其影响因素分析

陈佩佩徐学聚张园穆慢慢

(郑州大学第一附属医院 小儿内科河南 郑州450052)

【摘要】目的探讨ITP患者脾切除术后的近远期疗效及影响术后效果的因素。方法对2010年1月至2015年1月在郑州大学第一附属医院行脾脏切除术的56例患者进行回顾性分析，统计其术后近远期疗效。并对性别、年龄、骨髓巨核细胞数目、术前对激素反应、术前血小板数目、术后血小板峰值、病程、脾脏有无肿大、血小板抗体数目、有无副脾、手术方式进行单因素分析，对有统计学意义的影响因素采用二分类Logistic回归进行多因素分析。结果近期有效率为69.6%，远期有效率为66.1%，无死亡病例及严重并发症。单因素分析结果：年龄、术后血小板峰值、血小板抗体数目差异具有统计学意义(P<0.05)。多因素分析结果：术后血小板峰值是保护性因素(OR<1.00)，年龄、血小板抗体数目是危险性因素(OR>1.00)。结论ITP患者脾切除术后近远期疗效显著且手术安全。年龄、术后血小板峰值、血小板抗体数目可作为预测脾切除术后疗效的指标。

【关键词】免疫性血小板减少症；脾切除术；疗效

免疫性血小板减少症(primary immune thrombocyto-penia，ITP)亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3。其病因及发病机制不明[1-2]，首选内科治疗，少数对内科治疗无效或者反复发作者，或有较严重的出血症状者，可考虑脾切除。有很多研究探讨影响脾切除效果的因素，但观点各异[3]。本研究对郑州大学第一附属医院行脾切除术的56例ITP患者进行回顾性分析，旨在探讨影响脾切除效果的因素。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2015年1月郑州大学第一附属医院行脾切除术的ITP患者60例，随访时间为5～51个月，平均随访(27±3)个月，4例失访，56例纳入研究，其中男20例，女36例，平均年龄(32.00±19.40)岁，有副脾者7例。

1.2临床表现56例患者中，皮肤出血点、瘀斑55例，鼻衄20例，眼底出血4例，消化道出血3例，颅内出血1例，月经量增多9例。只有1例患者平时无出血表现，在体检中发现血小板低下。5例患者脾脏肿大。

1.3手术适应证①糖皮质激素治疗无效：32例患者术前激素无效，血小板<30×109/L，有出血症状；②糖皮质激素依赖，减量或停药后复发：20例患者激素依赖，药物减量、停药后血小板下降，出现出血；③糖皮质激素不耐受或有禁忌者：2例结核、1例乙肝患者，禁用激素，1例患者应用激素后出现精神异常。所有病例均符合ITP的诊断标准及手术适应证[4]。

1.4术前治疗治疗首选糖皮质激素，激素无效或者不耐受者可选用丙种球蛋白、免疫抑制剂、其他药物(达那唑、大剂量维生素C、血小板刺激因子等)，对有严重出血者或危及生命的出血需紧急处理者，可输注血小板。术前激素治疗49例，丙种球蛋白治疗9例，免疫抑制剂治疗12例，TPO、中药、输注血小板等其他治疗8例。

1.5手术方式56例患者中，开腹手术者42例(其中5例伴副脾切除术，占11.9%)，腹腔镜手术者14例(其中2例伴副脾切除术，占14.2%)，所有患者均行全身麻醉，无中转开腹，均无术中死亡及二次手术。

1.6疗效评定标准参照血液病诊断及疗效标准进行评定[5]。显效：血小板恢复至正常，无出血症状持续3个月以上；良效：血小板升至50×109/L或血小板较原水平上升至30×109/L以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上；进步：血小板有所上升，出血症状改善持续2周以上；无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。

1.7统计学处理采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，测定数据以百分率表示，单因素分析采用χ2检验，对有统计学意义的单因素进行Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1近期疗效及并发症56例患者中，其中显效34例，有效5例，进步12例，无效5例，有效率为69.6%。将56例患者的疗效分为有效组(显效+良效)和无效组(进步+无效)，有效组39例，无效组17例。4例患者术后出现并发症，胸腔积液1例，应激性消化道出血1例，肺炎2例，经治疗后均痊愈，无死亡病例。

2.2远期疗效及并发症56例患者中，其中显效33例，有效4例，进步10例，无效9例，有效率为66.1%。术后随访4例患者免疫力低下，易患肺炎，1例患者出现精神疾病，无死亡病例。

2.3预后因素分析经单因素分析处理后，两组年龄、术后血小板峰值、血小板抗体数目差异有统计学意义(P<0.05)；两组骨髓巨核细胞数目、术前激素反应、术前血小板计数、病程、性别、脾脏有无肿大、有无副脾、手术方式差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。多因素Logistic回归分析，术后血小板峰值(OR<1.00)是保护性因素，年龄、血小板抗体数目(OR>1.00)是危险性因素。见表2。

表1　56例患者基本情况及统计学分析(n)

表2　多因素非条件Logistic回归分析结果

3讨论

目前脾切除术治疗ITP的主要适应证是激素依赖型和激素无效型患者，约70%～90%的患者可通过脾切除术获得满意的疗效。曾有很多研究探讨影响ITP患者切脾效果的因素，但结论始终无法统一[3]。总结原因有：①ITP有许多不同的病理亚型，包括IgG型抗血小板抗体、IgM型抗血小板抗体。②血小板有不同的破坏场所，包括肝脏、脾脏、骨髓，血小板在脾脏破坏为主者，切脾有效率达70%～90%，以肝脏为主者，切脾有效率小于30%。③PAIgG数目影响切脾后的效果，有研究认为PAIgG<(0.4～10)×1012/L者，切脾有效。④未切除副脾可能导致复发。因此，为了更好地预测患者切脾后的效果，术前应行超声排查有无副脾，如果条件允许，建议每个患者均应行血小板抗体数目检查，此外，在术中也应尽力寻找副脾并加以切除。

本研究发现，1例女性患者妊娠时ITP复发，出现病情恶化。许多研究证明，妊娠一般不会加重ITP，但亦有妊娠促使ITP病情恶化的报道[6]。年龄较小、术后血小板峰值较多、血小板抗体数目较少者，脾切除术后疗效较好。切脾后患者长期有效率达66.1%(37/56)，而且并发症较少，无死亡病例；长期内科治疗，许多患者应用大剂量激素后出现较多副作用，亦有部分患者激素不耐受等。因此，对于符合切脾指征的患者，必要时可以考虑行脾脏切除术。

参考文献

[1]徐颜美,邓丽彬,王小中.原发免疫性血小板减少性紫癜的遗传学研究进展[J].重庆医学,2014,(13):1646-1648.

[2]李姗姗,蒋慧.慢性特发性血小板减少性紫癜发病机制研究进展[J].国际儿科学杂志,2014,(5):534-537.

[3]胡军,朱高波,陈萃等.脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜疗效及影响因素分析[J].临床外科杂志,2013,21(8):612-614.

[4]Neunert C,Lin W,Crowther M,等.美国血液学会免疫性血小板减少症循证实践指南(2011版)[J].国际输血及血液学杂志,2012,35(3):271-285.

[5]张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].第3版.北京:科学出版社,1998:172-176.

[6]冯锐,张海霞,李红梅.脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜75例预后分析[J].山东大学学报医学版,2010,48(11):117-120.

The short-term and long-term effects of splenectomy for patients with primary immune thrombocytopenia as well as the analysis of influence factors

Chen Peipei，Xu Xueju，Zhang Yuan，Mu Manman

(DepartmentofPediatrics，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the short-term and long-term effects as well as the influence factors of the splenectomy for the patients with idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP). Methods56 ITP patients who underwent splenectomy from January of 2010 to January of 2015 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University were retrospectively analyzed, and both the short-term and the long-term effects of them were used for statistic. Single factor analysis was used for the suspected influencing factors such as sex, age, the number of bone marrow megakaryocytes, preoperative response to hormones, preoperative platelet counts, postoperative platelet peak counts, course of disease, presence of enlarged spleen, the number of platelet antibody, presence of accessory spleen and surgical method. Then the Binary logistic regression was used for the multiple factors statistical analysis for those influencing factors with statistical significances. ResultsThe short-term effective rate was 69.6%, and the long-term effective rate was 66.1%. There were no death cases and serious complications. Single factor analysis: age, postoperative platelet peak counts and the number of platelet antibody had statistical significances(P<0.05). Multiple factors analysis: the postoperative platelet peak counts was the defensive factors(OR<1.00), age and the number of platelet antibody were the risk factors (OR>1.00). ConclusionThe operation of splenectomy for patients with ITP was considered as effective and safe with excellent both short- and long-term efficacy. Age, the postoperative platelet counts and the number of platelet antibody could be used as the predictive markers of efficacy of splenectomy.

【Key words】idiopathic thrombocytopenic purpura；splenectomy；efficacy

(收稿日期：2015-09-22)

【中图分类号】R 558

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.011

通讯作者：徐学聚，E-mail：13526682957@163.com。