口服利胆排石汤致胆囊黏膜全层脱落一例

2016-06-03王兰张诚杨玉龙

肝胆胰外科杂志 2016年3期

关键词：胆囊

王兰，张诚，杨玉龙

（大连大学附属中山医院 1.护理部；2.胆道微创外科，辽宁大连 116001）

口服利胆排石汤致胆囊黏膜全层脱落一例

王兰1，张诚2，杨玉龙2

（大连大学附属中山医院 1.护理部；2.胆道微创外科，辽宁大连 116001）

［关键词］利胆排石汤；胆囊；黏膜脱落；个案报告

病例

患者，男，69岁，因“发现胆囊结石3个月”入院，该患者3个月前无明显诱因出现右上腹绞痛，呈阵发性加剧，无放射痛，无恶心呕吐，无发热，皮肤巩膜无黄染，体重下降20 kg。于当地医院行上腹部超声，提示“胆囊泥沙样结石”，给予利胆排石汤治疗1个月。右上腹胀痛无缓解，出现脐周疼痛及腹泻，行结肠镜检查提示结肠溃疡，给予对症治疗1个月后腹泻及右上腹疼痛症状均缓解，复查上腹部超声提示“胆囊周围积液、双胆囊可能”。入院查体：体温36.0 ℃，营养不良，全身皮肤及巩膜无黄染，腹平坦，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。CA19-9 71.7 U/L，血常规、肝功、肾功、血淀粉酶/脂肪酶、CEA、CA125、AFP均无异常。复查B超提示胆囊增大、胆囊内异常回声，考虑胆囊泥沙样结石并胆泥淤积，占位性病变不除外（图1）；上腹部CT提示胆囊炎（图2）；MRCP提示胆囊内管条状异常信号，胆囊炎，胆囊结石（图3）。

全麻下行胆囊切除术，术中见：胆囊三角触及结节样肿物，质韧，右肝管、胆总管上段及胆囊管受累，肉眼判断胆囊癌可能性大。胆囊增大，呈充盈状态，胆囊与周围组织无粘连，胆囊壁纤维化，厚5 mm，正常结构消失。胆道镜进入胆囊内充满黄褐色浑浊液体，见大量块状絮状物，胆囊黏膜呈瓷白色，表面光滑，无黏膜结构，胆囊管开口闭塞，取出絮状物呈表片状，表面可见血管走形，似胆囊黏膜（图3～6）。逆行切除胆囊，并将结节样肿物与胆总管、右肝管完整分离，胆囊动脉及胆囊管闭塞，胆囊三角处肿块送术中病理检查，报告慢性炎症改变。术后未出现胆漏、出血、切口感染等并发症。随访2年，未出现腹痛、黄疸等不适症状，上腹部CT提示胆总管轻度扩张，未见肝内外胆管结石形成。

图1　腹部B超：胆囊周围积液、双胆囊

图2　肝胆脾胰CT：胆囊炎

图3　MRCP：胆囊内管条状异常信号，胆囊炎，胆囊结石？

图4　胆道镜下见胆囊内漂浮絮状物

图5　胆道镜下见胆囊黏膜下层暴露

图6　术中取出的片状组织

讨论

目前胆囊结石的治疗方法较多，除了腹腔镜下胆囊切除及新式内镜微创保胆取石术外，传统医学中的利胆排石汤是其重要的非手术治疗方法［1-5］。利胆排石汤是由金钱草、柴胡、白芍药、茵陈、大黄、郁金、栀子等组成的复发制剂，诸药合用，共奏疏肝理气、利胆排石、行气止痛之功［6］。现代药理学及实验动物学研究发现［7-8］，利胆排石汤能增加胆汁分泌，促进胆囊收缩，改善胆汁淤积，降低胆固醇浓度，并能抑制胆囊急、慢性炎症反应，进而起到利胆、溶石、排石、抗炎的药理作用。

根据病史及术中所见，本例胆囊黏膜脱落的直接原因可能是长期服用利胆排石汤，值得注意的是：胆囊三角处组织呈纤维增生样改变，而胆囊及周边组织无任何纤维素性粘连；胆囊黏膜全层仅发生脱落，未发生坏死；胆囊腔内未发现结石；胆囊动脉及胆囊管均闭塞。分析原因可能是：口服利胆排石汤后淤积的胆泥及细小结石经胆囊管-胆总管-十二指肠乳头排入肠道，最大枚结石堵塞于胆囊管内，慢性炎性刺激引起胆囊动脉及胆囊管自截，局部胆囊局部黏膜发生缺血性坏死，导致黏膜下层组织暴露。胆汁经黏膜裂口进入胆囊壁层，在胆囊平滑肌强烈收缩下，产生“动脉夹层”样反应，引起胆囊黏膜与黏膜下层的分离，最终导致胆囊黏膜全层脱落。本例术前诊断上也存在一定的困难，可能的临床诊断包括：胆囊分隔、胆囊结石、胆囊占位、胆道蛔虫等，通过手术确定早期的胆囊超声显示胆囊分隔，可能是胆囊黏膜正在发生剥脱，术前的MRCP显示管条状异常信号实则卷曲的黏膜，而胆囊内并无结石。

此例是使用利胆排石汤后致胆囊黏膜全层脱落，术前诊断不明，目前国内少有报道，在以后的临床工作中，应避免排石汤类中药的长期应用，如遇上述情况的患者，要警惕胆囊黏膜全层脱落的可能，避免漏诊误诊。

参考文献：

［1］修鹏，李可为，王贵阳，等. 单孔腹腔镜胆囊切除术27例分析［J］. 肝胆胰外科杂志， 2014， 26（4）： 323-324.

［2］张诚，杨玉龙，林美举，等. 胆囊颈管结石保胆囊手术策略［J］. 中国内镜杂志， 2012， 18（10）： 1023-1027.

［3］张诚，杨玉龙，林美举，等. 损伤控制在老年胆道系统结石中的应用［J］. 肝胆胰外科杂志， 2012， 24（5）： 373 -376.

［4］张诚，杨玉龙，林美举，等. 胆道镜下电切治疗胆囊罗-阿氏窦内结石的临床体会［J］. 肝胆胰外科杂志， 2013， 25（1）： 56 -58.

［5］董子亮，左杏果. 胆石症的中药治疗［J］. 世界华人消化杂志，2001， 9（9）： 1036-1038.

［6］姜凯，黄立秋. 利胆排石汤对胆结石患者治疗效果的临床研究［J］. 辽宁中医药大学学报， 2015， 17（4）： 115 -117.

［7］李春涛，吴莲波，李丹，等. 利胆胶囊的抗炎和利胆作用研究［J］. 中医药学报， 2009， 37（6）： 38-39.

［8］吴渤岩，高明，梁颖，等. 利胆排石汤利胆作用的实验研究［J］. 中医药信息， 2008， 25（1）： 7 1-73.

（本文编辑：张和）

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