张　勤　王新美　梁　雯

226001　南通市　江苏省南通大学附属医院血液净化中心



品管圈活动在降低无肝素血液透析凝血发生率中的应用

张勤王新美梁雯

226001南通市江苏省南通大学附属医院血液净化中心

摘要目的：探讨品管圈管理在降低无肝素血液透析凝血发生率中的应用。方法：成立品管圈，确定降低无肝素血液透析凝血发生率为本次活动的主题，应用品管手法对我科无肝素血液透析凝血发生情况进行查检、分析，确定凝血的真因，拟定和实施对策并进行各项对策的效果确认。结果：开展品管圈后我科无肝素血液透析凝血发生率由41.03%下降到15.28%，有效减少了无肝素血液透析凝血发生率，提高了圈员的团队精神和质量管理能力，并修改了无肝素血液透析执行流程和无肝素血液透析管路预冲流程。结论：品管圈活动对降低无肝素血液透析凝血发生率有较好的较果，值得在临床工作中应用和推广。

关键词品管圈；无肝素血液透析；凝血

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.015

血液透析是一个体外循环的过程，患者血液与穿刺针、管道和透析膜等接触可激活机体的凝血系统，导致血栓形成，堵塞透析器和血液管路，致使体外循环难以进行[1]。因此，透析时必须使用抗凝剂使患者全身肝素化，以防止血栓的形成，以免导致透析器和管道堵塞，保证体外循环的顺利进行。但对于一些合并出血(如上消化道出血、脑出血、牙龈出血、咯血、皮肤黏膜出血等)及一些存在严重出血倾向、围手术期的患者则不能使用肝素，在这些活动性出血的病例中，用普通的肝素和低分子肝素透析都会加重出血。在血液透析过程中不使用任何抗凝剂的透析方法称为无肝素透析，其既可降低出血危险，又可达到透析治疗的目的，临床应用较广泛。我科的无肝素透析也比较常见，每周约有15例。这种治疗的凝血发生率高，据报道，其完全凝血的发生率约为5%[2]。

品管圈(QCC)是指在同一个工作场所的人,为了解决某些问题,提高工作效率,自发组成一个小团体,通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式,持续不断地对工作现场进行改善与管理[3-4]。我科于2013年12月10日成立了品管圈，应用品质管理的手法工具，收集和分析了无肝素血液透析凝血的原因及影响因素，制定了改进措施，取得了初步成效，现报道如下。

1品管圈活动步骤与方法

1.1成立品管圈小组本次圈活动圈员共11名，科室全体护理人员采取自愿报名的方式参加。成员平均年龄34.6岁；其中本科7名，大专4名；副主任护师1名，主管护师5名，护师5名；省级专科护士3名。护士长担任辅导员，经民主选举由1名省级专科护士担任圈长。

1.2确定圈名召集全体圈员运用头脑风暴法，建议圈名，在提出的7个圈名中，再进行投票，“净化圈”得票最高，确定为圈名。“净化圈”的意义是取血液净化的“净化”，一目了然；“净化”指清除不好的或不需要的杂质，使物品达到纯净的程度；谐音“进化”“进步”的含意，寓意通过我们的品管圈活动进化血液透析护理技术和护理服务水平。

1.3圈徽的设计讨论确定主要设计方案后，圈员提交了4种详细的设计图。由11名圈员投票选择得票最多的为圈徽。圈徽主色调为代表欣欣向荣的绿色，中间是代表本专业的肾脏造型，再由代表专业技术的内瘘穿刺针在四周围成心形，象征圈员对患者充满关心和爱护，大家互相和谐相处。

1.4主题的选定圈员运用头脑风暴法提出主题，在众多的主题中再根据主题需要的动词、名词、衡量指标的形式，筛选出符合要求的5个主题。应用主题评价法，根据上级政策、迫切性、重要性、圈能力由圈员共同评分，10名圈员参加评分，降低无肝素血液透析凝血发生率得分最高，确定为本圈活动的主题。无肝素血液透析临床应用较广泛，但它的凝血发生率高，所以治疗时间短，透析效果较差。此治疗方法技术要求高，关于此类的研究较多，但血液净化标准操作规程等并无统一标准要求。

1.5拟定计划QCC活动按PDCA的步骤，即P阶段：主题确定、活动计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定，D阶段：对策实施与检讨，C阶段：效果确认，A阶段：标准化、检讨与改进，总共按照10个步骤进行。4个部分使时间分配比例为30%，40%，20%，10%，并制定甘特图。

1.6现状把握为了准确了解我科无肝素血液透析的情况，由圈员共同讨论制作了我科无肝素血液透析流程图，再根据无肝素血液透析的几个重要环节和影响因素，拟定查检项目，制作查检表，调查2014年1月1日～2月15日在我科行无肝素血液透析78例患者的凝血情况，在透析结束后由责任护士和责任组长观察判断，查检结果显示，无肝素透析患者中有32例发生了不同程度的凝血，发生率为41.03%。对查检结果进行归纳、统计，绘制柏拉图(图1)。根据品管圈的80/20原则，78.13%为改善重点，存在的主要问题依次为血流量不足、准备及冲洗管路不充分、高凝状态，确定圈能力为80%,再设定目标，根据公式：目标值=现状值-改善值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)=41.03%-(41.03%×78.13%×80%)=15.38%，改善幅度为62.4%。

图1　活动前凝血原因调查汇总柏拉图

1.7原因分析圈员运用头脑风暴法对造成凝血的主要问题进行了原因分析，并绘制特性要因图，再由圈员投票选出了每个问题的主要原因，共10项，见图2、图3、图4。

1.8真因验证将所得的10个要因再次制成查检表，遵循三现原则进行现场查检，将所得数据统计，根据80/20原则确定真因，共有五项，具体如下：

1.8.1长时间制动腰背酸痛很多无肝素血液透析患者为股静脉置管患者，透析过程中需保持一定的体位才能使导管在血管内保持理想的位置从而得到足够的血流量。患者往往整个透析始末无法坚持一个体位，制动一段时间后会腰背酸痛而频繁活动，导致血流量欠佳。

1.8.2导管位置不良导管在血管内的位置直接影响导管吸出的血液流量。透析中血流量不足后再去调整甚至频繁调整导管位置，会增加体外循环血液暂停时间，增加凝血风险。

1.8.3无统一的准备及冲洗管路技术方法无肝素血液透析时透析膜与管路需充分排尽空气、吸附肝素。血液净化标准操作规程中对于此方法未做具体要求。近几年已有较多学者对预冲方法进行了研究和比较，提出了较多新方法。

1.8.4血液定期检查制度执行不到位血液透析患者血红蛋白、凝血功能等因疾病本身和服用药物等因素而不稳定，需定期检查并及时调整治疗，否则容易导致患者血液呈现高凝状态。

1.8.5专业知识培训考核力度不够由于我科护理知识专业性强，护理队伍相对年轻，专业知识和护理技能相对缺乏。

图2　血流量不足的要因分析图

图3　高凝的要因分析图

图4　准备及冲洗管理不充分要因分析图

1.9制订对策方案针对以上五项真因，利用品管5W1H的方法制定改进方案。头脑风暴后的方案进行分类、整理后由全体圈员对每一项对策进行评分，依可行性、经济性、圈能力3个指标进行评价，评价方式：优5分，可3分，差1分。由10名圈员参与评分，每个对策方案由圈员进行评分，以80/20原则120分以上为实施的对策方案，共有5个对策方案予以实施，具体如下：

1.9.1做好患者透前准备工作及透析中的舒适护理(1)提前30 min通知患者，让患者有充分的时间完成进餐排便等，避免在透析时的不必要的活动。(2)透析开始前做好宣教，协助患者取最舒适的卧位再开始透析。(3)透析过程中，护士每小时协助患者更换卧位1次，避免患者长时间保持一个卧位而腰酸背痛无法坚持。(4)与患者沟通时告诉患者保持血流量稳定的重要性，提高患者的依从性。(5)在无肝素透析患者透析机上悬挂无肝素标识牌，起到警示作用，提示护理人员在巡视中多关心、询问患者。

1.9.2调整好导管位置(1)透析前用5 ml注射器抽取导管封管液时注意评价血液流量。(2)如血流量欠佳，再用20 ml注射器抽取生理盐水，冲洗并调整导管位置，直至调整至最佳位置、导管通畅后再引血透析。(3)如上述措施无效，汇报医师进一步用药处理，必要时更换导管。

1.9.3透析前管路进行超滤和闭路循环查阅相关书籍文献并结合本科室情况，将无肝素血液透析管路预冲方法进行了改进：在500 ml生理盐水中加入肝素钠2500 U,预冲约200 ml基本排尽管路内气体，连接透析液，设置超滤300 ml，闭路循环30 min，完成后再用生理盐水冲洗，排尽管路内的肝素[5]。

1.9.4组织学习相关知识，加强培训考核(1)对新入科人员安排专人带教，并完善和制定带教计划，将无肝素血液透析列入计划并严格考核。(2)要求护理人员每人查阅、学习无肝素血液透析凝血相关文献至少10篇，学习无肝素血液透析凝血的各相关原因，并进行交流学习。(3)组织举行1次读书报告会，学习无肝素血液透析最新研究进展。(4)运用视频教学方法，录制了1份导管护理和操作流程视频，组织大家强化学习相关维护、操作知识。

1.9.5加强健康教育(1)制定患者全面宣教计划单并按日期严格执行。 (2)将定期监测血液相关指标的重要性、导管维护相关知识、无肝素血液透析注意事项、透析中的配合等作为详细宣教内容。(3)制作了血管通路维护宣传彩页、宣教书籍，无肝素血液透析相关的宣传展板。

1.10观察指标2014年4月21日～8月31日，我科全体护理人员经过培训，对在我科行无肝素血液透析的患者依次实施了五项对策方案，并对具体情况进行了监测，均取得了明显的效果，五项对策均显示有效。9月1日～10月15日我科已全面落实五项措施，在此期间共有无肝素血液透析患者72例，观察统计凝血发生情况，并与品管圈实施前凝血发生情况进行比较。

1.11统计学处理采用PEMS 3.2统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1有形成果(表1)

表1　品管圈活动前后凝血发生情况比较　例(%)

2.2无形成果品管圈活动使每位圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、和谐度几个方面均有提高，见图5。

2.3目标达成情况目标达成率(%)=(改善前-改善后)/(改善前-目标值)×100%=(41.03%-15.28%)/(41.03%-15.38%)×100%=100.4%；进步率(%)=(改善前-改善后)/改善前×100%=(41.03%-15.28%)/41.03%×100%=62.76%。

图5　无形成果

2.4标准化修改了无肝素血液透析执行流程和无肝素血液透析管路预冲流程。

3讨论

临床实践证明，通过品管圈质量改进工具和方法，可以有效降低无肝素血液透析凝血发生率。活动深入分析了我科无肝素血液透析凝血发生的原因，找出了凝血的主要因素，从而根据实际情况有针对性采取了有效的措施。同时，品管圈活动充分发挥了护士的能力，集思广益，将更好的措施应用于临床，增加了护士在临床中发现问题、解决问题的能力，调动了护士工作的积极性，提高了科室凝聚力。QCC活动有利于护理管理者带动和及时发现护理人员的成长，值得持续有效推广。

参考文献

[1]程丹.无肝素血液透析凝血预防的研究进展[J].中华现代护理杂志,2012,18(1)：111-113.

[2]文艳秋.实用血液净化护理培训教程[M].北京：人民卫生出版社，2010：51.

[3]章飞雪,于燕燕,徐枝楼,等.品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用[J].中华护理杂志,2013,48(2):127 -130.

[4]徐楠，刘晓丽，王湛，等.品管圈对血液透析患者动静脉内瘘穿刺点渗血的护理效果[J].中国医药导报,2014,11(25):107-110.

[5]申亚哲,薛津津,吕继成,等.改良式吸附法无肝素血液透析联合盐水冲洗法的研究及护理[J].中国血液净化，2010，9(8)：461.

(本文编辑白晶晶)

(收稿日期：2015-05-20)

张勤:女，本科，护师