李丹　张剑勇

【关键词】 关节炎，类风湿；痛风；不伴高尿酸血症；尿酸盐结晶

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.014

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）与痛风（gout）均是常见的风湿病，但二者合并的报道较少。查阅英文文献报道显示，至2013年，2种疾病并存的患者仅33例，且以男性为主[1]。近几年，临床上报道的不伴有高尿酸血症的痛风患者日益增加，且临床诊断难度很大，经常被误诊为其他风湿性关节炎[2]。医者应该全面、详细地询问病史，谨防风湿病漏诊、误诊的发生。笔者诊治2例RA合并痛风的患者均为女性，现报告如下。

1 病例资料

患者1，女，52岁，四川省蓬莱县人，平素饮食清淡，海鲜、动物内脏、肥肉等高嘌呤食物摄入很少，RA病程8年，痛风病程10个月，既往体健，否认药物、食物过敏史。患者2，女，22岁，广东省汕头市人，平素海鲜、老火汤摄入较多，RA病程3年，痛风病程2年，既往体健，否认药物、食物过敏史。2例患者RA诊断按照美国风湿病学会（ACR）联合欧洲抗风湿联盟（EULAR）2010年修订的RA分类标准，排除其他结缔组织病；痛风诊断按照ACR 1977年的分类标准，滑囊液中均见特异性尿酸盐结晶，已排除继发性痛风。

2例均是先诊断为RA，而后合并有痛风。2例RA病情诊断明确，均有双手近端指间关节（PIP）、掌指关节、双腕关节、双足跖趾关节、双踝关节对称性肿痛，活动受限，晨僵时间>1 h。患者1左手第2～4 PIP、右手第2～3 PIP肿胀呈梭形，右手第2手指呈天鹅颈样改变；患者2右手第3 PIP肿胀呈梭形。2例患者在RA的治疗中，反复出现右膝关节的红肿热痛且呈急性发作，拒按，疼痛在24 h内达到高峰。患者2常因进食海鲜、老火汤而诱发右膝关节红肿热痛，患者1无明显诱因。使用抗风湿药物治疗后，3～7 d可缓解，有时可自行缓解，缓解期无关节疼痛。患者长期承受右膝关节反复肿痛，遂至本科室就诊，经过一系列检查，诊断为RA合并痛风。

2例患者右膝关节浮髌试验（+），肿胀（+），压痛（+）；右侧“4”字试验（+），左侧“4”字试验（-）；右膝关节肤温升高，左膝关节肤温正常。患者1血常规示血红蛋白96 g·L-1；肝功A5项（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ谷氨酰转肽酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）、肾功4项（尿素、肌酐、尿素、胱抑素C）未见异常；

RF 89 IU·mL-1；抗CCP抗体35.4 AU·mL-1；CRP 21.6 mg·L-1；ESR 58 mm·h-1。患者2血常规、肝功A5项、肾功4项未见异常；RF 162.4 IU·mL-1；

抗CCP抗体62 AU·mL-1；CRP 22.5 mg·L-1；ESR 25 mm·h-1。2例患者右膝关节X线均见关节腔积液，非对称性软组织肿胀。右膝关节穿刺物在偏振光显微镜下均见到针形尿酸盐结晶沉积。

2 治疗和预后

2例患者的右膝关节均予曲安奈德注射液

2.5 mg注射，疼痛在24 h内迅速缓解。在控制饮食的基础上，予秋水仙碱0.5 mg，每日2次，口服，持续使用5 d后，右膝关节肿痛完全消失，遂停。予口服非布司他片40 mg，每日1次，降尿酸治疗，根据患者血尿酸及右膝关节肿痛情况调整用药剂量，并配合使用抗风湿药物双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75 mg，每日1次；艾拉莫德片25 mg，每日2次；羟氯喹片0.2 g，每日1次；白芍总苷胶囊0.6 g，每日2次治疗。随访1年半，2例患者规律服药且至门诊复诊，均无痛风发作，且RA症状减轻。

3 讨 论

RA是一种累及全身关节的自身免疫系统疾病，其主要特点是侵蚀性关节滑膜炎；痛风是由于嘌呤代谢障碍或尿酸大量残留体内引起的反复性关节炎，而尿酸沉积在滑膜上会加重关节的病变[3]。关节镜下显示，痛风为尿酸盐结晶（白色）沉积，滑膜增生；RA为滑膜与滑膜囊积液之间有着显著的分界，且滑膜增厚，分界间绒毛状结构突起，厚薄不均[4]。笔者报道的2例均为女性，血尿酸正常，关节穿刺物在偏振光显微镜下均见到尿酸盐结晶，提示不能单纯以血尿酸升高来诊断痛风。高嘌呤饮食是痛风发作的诱因，但本报道中1例低嘌呤饮食患者也发生了痛风，这提示，RA低嘌呤饮食患者也要注意筛查痛风，RA患者抽取的膝关节积液应该常规送检以排除痛风。RA发病缓，伴有晨僵，常侵犯多数小关节，表现为对称性四肢小关节的肿痛，皮肤极少发红，病情反复发展可致关节天鹅颈样改变、肿胀呈梭形、大拇指钮扣花样等畸形，功能障碍，多累及双手指、掌指、腕、肘、颞颌、肩等关节。痛风突然发病，受累关节红肿热痛，剧痛难忍，深夜常因疼痛而惊醒，疼痛呈进行性加剧，在24 h左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，甚至难以忍受轻微的风吹过和薄薄的床单覆盖，常因酗酒、高嘌呤饮食、受凉、感染、劳累等原因而诱发，首发部位大多数为第1跖趾关节，其次为跗骨、踝、膝、腕等关节，很少累及颞颌、脊柱、肩、髋等关节。

2种疾病在临床表现和病理上虽有明显的区别，但由于RA是持续性的关节疼痛，而痛风有发作期与缓解期之分，因此痛风缓解期无症状的特点影响了患者就诊，从而导致痛风漏诊。其次，RA常侵犯多个关节，而痛风则为单个关节，故后者的病情常被前者所遮掩，致痛风漏诊；糖皮质激素和非甾体类抗炎药均能缓解2种疾病的疼痛，但遮掩了真实的病情，无法针对性地治疗，易造成混淆。临床上有些医生仅依靠X线报告和实验室检查结果，没能对患者临床症状进行详细全面的分析，只满足RA的确诊，而导致痛风漏诊，延误病情，影响疗效。

2种疾病在一定程度上相互影响。治疗RA的一些药物可使血尿酸升高，从而引起痛风的发生，如水杨酸类、激素等药物。尿酸盐结晶可以阻止活化的T淋巴细胞和B淋巴细胞，并且具有抗氧化和抗吞噬作用，从而在一定程度上降低了2种疾病的发作[5]。Martinez-Cordero等[6]研究显示，甲氨蝶呤治疗高嘌呤饮食的RA患者时，有可能诱发痛风，因其可阻止嘌呤核苷酸生物的合成。

单纯治疗RA时，虽能缓解痛风的症状，但不能阻止痛风的复发，尿酸盐长期沉积关节内导致骨质损坏，从而致关节畸形，严重影响患者的功能活动。也可以沉积在肾脏中，引起肾结石，进一步导致肌酐升高、肾功能衰竭的出现。吴东海等[7]研究表明，痛风约有17%～25%的患者因肾衰竭死亡。因此，早期明确诊断、积极治疗对疾病的预后及患者的生活质量有着重大的影响。

4 参考文献

[1] Jebakumar AJ，Udayakumar PD，Crowson CS，et al.Occurrence of gout in rheumatoid arthritis：it does happen！A population-based study[J].Int J Clin Rheumtol，2013，8（4）：433-437.

[2] 王洪，孟庆春，文昌明，等.关节镜下诊治膝关节痛风性关节炎[J].中国内镜杂志，2012，18（8）：832-836.

[3] 禇阳，陈陆俊，陆亚华，等.组织因子参与类风湿性关节炎滑膜血管翳形成的研究[J].中华实验外科杂志，2013，30（5）：896.

[4] 罗绮雯.类风湿关节炎与痛风性关节炎的滑膜对

比[J].中国现代药物应用，2013，7（23）：64-65.

[5] 刘小冬.急性淋巴细胞白血病大剂量甲氨蝶呤治疗后的血药浓度分析[J].中国药业，2013，22（12）：34-35.

[6] Martinez-Cordero E，Bessudo-Babani A，Trevino Perez SC，et al.Concomitant gout and rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol，1988，15（8）：1307-1311.

[7] 吴东海，王国春.临床风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：536-537.

收稿日期：2015-09-10；修回日期：2015-12-01