杨峰　付新利

【关键词】 皮肌炎；医案；健脾益气养阴；清热凉血解毒；张鸣鹤

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.009

皮肌炎（DM）属于特发性炎症性肌病，是以水肿、红斑为皮损特点，伴有肌无力和肌肉炎症、变性的疾病，主要累及皮肤和血管，常伴有关节、心肌等多器官损害，只有肌肉症状而无皮肤损害称为多发性肌炎（PM）[1]。张鸣鹤教授对治疗皮肌炎有着丰富的临床经验和独特的见解，主张“因炎致痹”[2]，以清热凉血解毒，健脾益气为原则辨证治疗皮肌炎，现选取典型病例2例报道如下。

1 病案举例

【病案1】患者，男，30岁，因双下肢无力萎缩2年，伴双上眼睑红斑，于2014年3月15日初诊。患者2年前就诊于某医院，诊断为皮肌炎，遵医嘱服用醋酸泼尼松22.5 mg·d-1，百令胶囊，硫酸羟氯喹，甲氨蝶呤。刻下症见：双下肢无力萎缩，双上眼睑红斑，无红肿，口干，眼干，口苦，自汗甚，头晕，纳差，食欲不振，眠差，易醒，舌红、苔薄白，脉沉缓。实验室检查：心肌酶谱正常，红细胞沉降率15 mm·h-1。西医诊断：皮肌炎。中医诊断：肌痹，证属气阴两虚。治则：健脾益气养阴为主，辅以清热凉血解毒。处方：绵马贯众15 g、蒲公英20 g、黄芪20 g、楮实子20 g、山茱萸12 g、白芍30 g、五味子10 g、沙参15 g、丹参20 g、天冬15 g、山楂15 g、陈皮6 g。24剂，水煎服，每日1剂，于早、晚饭后l h温服，服6 d停l d。醋酸泼尼松继服，余药暂停。2014年4月20日二诊，体力较前好转，双上眼睑红斑减轻，口干，汗出，纳可，眠差，苔白，脉沉缓。上方去蒲公英、陈皮，加大青叶20 g、

炒酸枣仁30 g，24剂。醋酸泼尼松改为20 mg·d-1。

2014年5月22日三诊，体力可，双上眼睑红斑消失，口干明显减轻，纳眠可，二便可，舌红、苔薄白，脉弦缓。二诊方加雷公藤（先煎）15 g，24剂。醋酸泼尼松改为15 mg·d-1。

患者24剂尽服后，体力正常，余无不适，随访半年，仅服用醋酸泼尼松7.5 mg·d-1维持病情稳定，嘱注意饮食起居，不适随诊。

按语：首诊张鸣鹤教授根据患者体乏无力，肌肉萎缩之脾经证候，认为脾主肌肉，主运化，脾虚则运化失职，湿聚浸润，化源不足，肌肉失养，故肌萎无力，体倦神疲；湿邪郁久化热，热伤，则皮肤起紫红色皮疹。治宜健脾益气养阴、清热凉血解毒。《黄帝内经》曰：“阳明者，五脏六腑之海也，主润宗筋。宗筋者，束肉骨而利机关。阳明主于水谷，故为脏腑之海，能润宗筋，约束骨肉，利诸机关也。”张鸣鹤教授始终以治脾为核心，亦体现“脾主肌肉”和“治痿独取阳明”之意。方中黄芪、楮实子、山茱萸、白芍、五味子、沙参、天冬、山楂、陈皮均奏健脾益气养阴功效，辅以绵马贯众、蒲公英、丹参清热凉血解毒。二诊患者体力好转，然睡眠不佳，仍遵循健脾益气养阴、清热凉血解毒原则，去蒲公英换大青叶以增强凉血功效，辅以酸枣仁养血安神。三诊患者体力好转，继续服用中药，以撤减激素为重点，故加用雷公藤。现代药理研究证实，雷公藤具有明显的抗炎和免疫抑制作用，改善关节功能障

碍[3]。首先在抗炎方面具有糖皮质激素相似之处，且无激素依赖性。另外对已经应用激素，仍疗效不显，或撤减困难者，可加入雷公藤清热解毒，除湿消肿[4]。

【病案2】患者，女，35岁，因双眼睑红斑1年，

于2014年3月18日初诊。患者2年前无明显诱因出现发热，颜面红斑，全身乏力，于某医院诊断为皮肌炎。刻下症见：双眼睑红肿，周身关节疼痛，余处未见皮疹，无发热，肌力可，眠差，苔白，脉沉缓。实验室检查：肌酸激酶1582 IU·L-1，肌酸激酶同工酶381 IU·L-1。西医诊断：皮肌炎。中医诊断：肌痹，证属血分蕴热。治则：清热凉血解毒，辅以健脾益气。处方：白花蛇舌草20 g、半枝莲20 g、连翘20 g、牡丹皮20 g、生地榆20 g、北沙参15 g、赤芍15 g、红花10 g、女贞子12 g、炒酸枣仁30 g、吴茱萸5 g、甘草6 g。24剂，水煎服，每日1剂，于早、晚饭后1 h温服，服6 d停1 d。醋酸泼尼松10 mg·d-1维持治疗。2014年

4月15日二诊，眼睑红肿明显减轻，余处未见皮疹，无发热，肌力可，关节肌肉疼痛减轻，苔白，脉沉缓。复查红细胞沉降率未见异常。上方继服24剂，西药暂不调整。随访患者治疗2个月后红斑消退，皮肤恢复正常，心肌酶谱均正常，仍服醋酸泼尼松

5 mg·d-1维持。

按语：首诊张鸣鹤教授重视皮肌炎热毒瘀阻的病理基础与病机特点，重用清热凉血解毒之法，又为阻断瘀毒的形成与搜剔络邪、畅利气机，配以活血、利湿通络之品，使邪无藏伏，祛邪务尽。脾胃为气血生化之源，辅以健脾之品使脾胃健、气血充，则肌肉筋脉得以濡养，功能得以恢复。方中白花蛇舌草、半枝莲、连翘、牡丹皮、生地榆清热解毒，辅以凉血功效，赤芍、红花凉血辅以活血，北沙参、女贞子、炒酸枣仁益气养阴，甘草、吴茱萸顾护脾胃。二诊眼睑红肿减轻，清热凉血解毒治疗效果明显，故继续服用中药调理。

2 讨 论

皮肌炎主要表现为对称性四肢近端肌无力、特征性皮肤表现，实验室检查可有肌酶谱、自身抗体谱、肌肉活检，及肌电图的表现。中医文献对其描述可追溯到《黄帝内经》，《素问·长刺节论》云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹。”张鸣鹤教授认为，皮肌炎的病理基础为热毒，毒是本病的关键因素[5]，脾胃虚弱是发病的必要条件[6]，并认为本病病位在气血，治疗上以清热凉血解毒，健脾益气为治疗原则。张鸣鹤教授根据“急则治其标，缓则治其本”原则，在急性期以祛邪为主，即重用清热凉血解毒之品，缓解期以扶正祛邪并重或扶正兼祛邪，即清热凉血解毒辅以健脾益气之品。

3 参考文献

[1] 中华中医药学会.肌痹[J].风湿病与关节炎，2012，1（4）：77-78.

[2] 付新利，张立亭，吴霞.张鸣鹤诊治风湿性疾病经

验[J].山东中医杂志，2008，27（10）：709-711.

[3] 郭梦如，何东仪.雷公藤治疗类风湿关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：58-63.

[4] 袁作武，钟明，周祖山.雷公藤制剂合中药辨证治疗激素依赖性类风湿关节炎临床研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（4）：8-10.

[5] 周翠英，张晓燕，张茂全.清热解毒法为主治疗皮肌炎临床研究[J].山東中医杂志，2005，24（2）：80-81.

[6] 马玉琛.李东垣“脾胃”与《素问》痹的相关性探析[J].风湿病与关节炎，2013，2（11）：63-65.

收稿日期：2015-04-23；修回日期：2015-11-16