从毒、痰、瘀、虚辨治乌头碱中毒初探

2016-05-30左强吴伟黄颖褚庆民方俊锋卿立金

中国中医药信息杂志 2016年6期

关键词：乌头热毒病机

左强，吴伟，黄颖，褚庆民，方俊锋，卿立金

1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405

从毒、痰、瘀、虚辨治乌头碱中毒初探

左强1，吴伟2，黄颖1，褚庆民2，方俊锋2，卿立金2

1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405

乌头碱；中毒；热毒；瘀热相搏；气阴两虚

目前临床常见含乌头碱成分的中药包括附子、川乌、草乌、雪上一枝蒿、关白附等，性味多为辛、温。《神农本草经》首载乌头，且描述“其汁煎之名射朔，杀禽兽”，谓民间常用其涂于毒箭以射杀猎物。当今民众常用乌头类植物泡酒或炖食以治疗风湿骨痛，随着火神派学说的推广，乌头类植物的临床应用愈发普遍，但其所含的乌头碱的治疗量与中毒量接近［1］，加上辨证不符、炮制或煎煮不当、个体耐药差异、药物产地不同等因素，乌头碱中毒引发的急危重症临床屡有发生，其主要侵害神经、心血管、呼吸等系统。西医常规治疗为洗胃、导泻、活性炭吸附、补液促排，纠正恶性心律失常，维持水、电解质及酸碱平衡，保护重要脏器等。有关中医报道建议早期予大承气汤或大黄灌服导泻或大剂量甘草、绿豆等解毒［2］。然而，目前报道多着眼于中毒的早期解救，中毒后症状多未得到及时有效缓解，缺乏针对中毒后病机演变的理论及治则探讨。为此，笔者就相关问题阐述如下。

1 致病因素及病机演变

1.1 毒

《说文解字》曰：“毒，厚也，害人之草。”说明“毒”一般是指损害机体且作用迅猛的物质，其发病具有特异性、爆裂性、危重性、顽固性、兼夹性等特点，药毒源于外，乃六淫过极之热毒、寒毒，又可内生出瘀毒、痰毒［3］。乌头碱来自大辛、大热的乌头类植物，用之不当则属热毒。热毒炽盛、伤津耗气，炼液为痰；犯及血分，耗血动血化瘀；灼伤气阴，气虚血少，血行迟滞，或痰浊内生，阻滞血行，以致痰瘀互结。痰、瘀互为因果，随气机升降，困阻周身；加之津液耗损，机体失养，气血输布及脏腑功能失常，五脏皆衰。此痰、瘀皆为外毒所引发的内生之毒。心主火，热毒之邪最易归心，可见心悸、脉缓；肺气受阻，则咳嗽、气促；中焦不枢，清阳不升，见头晕，甚则晕厥；浊阴不降，故恶心、呕吐；毒积于肾，肾气化失常，尿少、尿频皆可见；内陷厥阴，肝风内动，可见四肢抽搐；逆传心包，神明受蒙，故而昏迷、惊厥等。

1.2 痰

古今医家常以“痰”论治临床复杂病症。热毒内侵，灼津炼液为痰；脏腑失养，脾虚则生湿酿痰，肺虚则气滞痰聚。痰是病理产物，亦为致病因素，随气机升降，无所不至。痰浊久蕴生热，扰动心神，而致胸闷、心悸；痰饮内停，见痞满、纳呆、恶呕、倦怠，甚则神昏。痰浊留滞，则血行不畅，血瘀则津滞水凝又生痰，终致痰瘀缠绵，阻滞脉络。痰浊阻闭胸阳，阳气不得振奋，日久气虚，病更难愈，即《傅青主女科》曰：“气虚自然多痰，痰多必然耗气。”

1.3 瘀

痰瘀互结、瘀热相搏等理论已成中医学界对复杂病症病机的共识。国医大师邓铁涛教授指出，以津血同源为基本理论依据的痰瘀相关理论广泛见于疑难杂症，其中，痰是瘀的早期阶段，瘀是痰的进一步发展。痰瘀同源，且痰瘀可同治［4］。国医大师周仲瑛教授之于内科复杂病证“复合病机论”的创新观念，若火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分，易成瘀热相搏为患的证候［5］。痰饮既生，脉道壅塞而生瘀血；热毒伤津耗液、煎熬成瘀；心气耗损，血行无力亦成瘀。虚可致瘀，瘀亦可致虚；瘀又阻碍气机，郁久化热，津液输布失常而成痰。痰瘀、瘀热与虚交错，互为因果，则可伤及脏腑、肌肉、经络、骨髓。

1.4 虚

因感受热毒之邪，毒性峻烈，耗伤正气；痰瘀交结，气血紊乱，脏腑失调；即便邪气已退，然病机已演变为毒、痰、瘀、虚并见的本虚标实之证［6］。因所感热毒之邪伤津耗气，多见气阴两虚，临床可见患者中毒后现盗汗、头昏、乏力、纳差、大便干结、口干多饮、舌苔焦黄等症候。邪气过重者，正气严重受损，阴阳二气不相交接，乃见厥脱重症。气阴两虚又会进一步加重痰凝血瘀等有形之邪。总之，毒、痰、瘀、虚4种致病因素关系密切，相互影响。毒、痰、瘀既是热毒侵袭后的病理产物，又是互相之间的致病因素，已然超越毒→痰→瘀→虚的单一、孤立的病机演变规律，从而造就疾病复杂、危重、多变。

2 治疗

2.1 明辨主次

中毒初期，应第一时间采用现代医学紧急解毒抢救生命的手段，取其所长，给予洗胃、导泻、活性炭吸附、补液促排，早期应用阿托品、利多卡因，乃至电复律、电除颤等纠正恶性心律失常，维持水、电解质及酸碱平衡，保护重要脏器如脑肺、肝、肾。

2.2 动态辨证

不同患者受体质、基础疾病、中毒深浅等因素影响，所表现出的毒、痰、瘀、虚致病因素的轻重有所偏颇，但不可忽视病机具有单一、兼夹、复合三重属性，且可动态演变。

2.2.1 热毒明显，应早期以清热解毒为主 ①基于“热者寒之”理论，临床可用双黄连注射液清热解毒。其主要成分黄芩苷可抑制过于兴奋的迷走神经，降低神经元兴奋性、保护神经细胞［7］。②大黄气血皆入，走而不守。早期可予大承气汤或大黄灌服导泻，一方面可及时清除体内尚未吸收的乌头碱，另一方面可利用其所含有鞣质与乌头碱结合，生成鞣酸乌头碱盐，以达解毒目的。③甘草亦用于乌头碱解毒，孙思邈论云：“有人中乌头、巴豆毒，甘草入腹即定。”研究表明，随着四逆汤中甘草用量增加，乌头生物碱含量减少，其机制可能为甘草可改善由乌头碱所致的心肌细胞离子通道mRNA的异常表达［8］。④防风可解附子之毒。《本草经集注》载“防风，杀附子毒”，《串雅外编》言“只要心间温暖者，乃是热物犯之，防风一味擂，冷水灌之”。然防风性温，如何解热药之毒？概其为风中之润剂，味辛可透，味甘能缓，虽温而不燥，不助热反解热毒。已故名老中医焦树德处方使用附子时一般配6～12g防风以制其毒；李可老中医自拟方（蜂蜜150g，炙甘草60g，防风30g，黑豆30g）专解附子毒，效果颇佳［9］。当然，临床还需辨证遣方用药，以达最佳效果。

2.2.2 毒邪入里、痰浊明显者，以温胆汤加减温胆汤出自《千金要方》，国医大师邓铁涛擅用温胆汤加减以益气除痰祛瘀。较温胆汤之原方，邓老喜用橘红代陈皮以加强宽胸之力，枳壳易枳实宽中而不破气，加胆南星助法半夏涤痰化浊，加瓜蒌皮、薤白增强行气祛痰、宽胸散结之效，易党参为太子参养阴生津，佐丹参兼顾“瘀”。此外，邓老在原方药量上亦颇有斟酌：法半夏用量加至12～15g，增涤痰化浊之力；竹茹增至15g时取宁神开郁、降逆消痞之效，且避免全方性温。太子参以15～18g最佳，多用反而壅阻中焦［10］。

2.2.3 若瘀为主，以血府逐瘀汤主之；若热入营血，犀角地黄汤主之血府逐瘀汤乃活血化瘀、兼顾行气之基本方。当痰、瘀之实邪已生，气机的条达有助于消除已成并减少新生之痰瘀。若涤痰化瘀时佐以健脾理气或疏肝行气之品，则药效倍增［11］。血瘀重者加田七末（冲服）1.5g，三棱、莪术破血消瘀，失笑散活血化瘀、散结止痛。若热入营血，病在血分，当遵“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”之意，以犀角地黄汤加减。可取水牛角替犀角清营凉血解毒，生地黄、赤芍、牡丹皮凉血活血，凉血以泄血分伏热、防津液煎熬成瘀，活血使热邪失去依附、不与瘀血搏结，生地黄且可护阴。痰瘀阻络较重者，酌加搜剔经络之虫类，如蜈蚣、全蝎等。

2.2.4 “虚”需结合体质，全程注重扶正固本、益气养阴乌头碱中毒虽因外毒所起，痰、瘀有形之邪为主，但仍需结合患者体质之内因。若素体气血亏虚者，更易中毒，且毒后邪盛正虚更为明显，而阴液在感受热毒病证中尤其精贵。留得津液，方有生机，故临证切忌只顾有形之邪。扶正固本、益气养阴应贯穿始终。可予生脉散、沙参麦冬汤为主方，气虚甚者加黄芪、五爪龙各30g，五爪龙为岭南道地药材，具有益气不生火、补气不提气、扶正不碍邪等特点，俗称“土黄芪”“南芪”，更适宜岭南人体质。其余随证加减：若遗留反复心悸者，炙甘草汤加减；阴液亏损重者，加减复脉汤主之；失眠加酸枣仁、珍珠层粉（冲服）；头晕加天麻、钩藤。临床为取速效，亦推荐早期予参麦注射液静滴。

需强调的是，尽管患者临床各期表现不尽相同，但其基本致病因素及病机演变相同，故均应紧抓毒、痰、瘀、虚的致病因素，遵循毒、痰、瘀、虚交错复杂的病机演变，标本兼顾，共奏解毒涤痰破瘀、益气养阴之效。

2.3 脾胃为本，五脏相关

脾胃乃后天之本、气机升降之枢，气血津液由此而出，所谓“有胃气则生，无胃气则死”。乌头碱中毒后的治疗可以脾胃受损为中轴，健脾益气时需权衡其与滋养胃阴之关系。国医大师邓铁涛喜用四君子汤合黄芪、五爪龙等平补之药，以免助火伤阴；益胃生津时选用石斛、山药等养阴不碍胃之品；另强调欲恢复中焦气机平衡，黄芪30g配枳壳3g反佐可事半功倍，以调脾升胃降，恢复动态平衡［12］。脾胃受损，五脏相关，参悟邓铁涛五脏相关学说，在病理状态下五脏相互影响，治当顾及五脏兼证，有利于综合调整脏腑，以促痊愈。

3 结语

随着抢救经验的积累及技术的提高，目前乌头碱中毒患者经早期积极解救得以生还，临床病死率已大为降低，然其毒后症状并未得到及时有效缓解。笔者审证求因，从热毒之邪致病的根源出发，灵活运用邓铁涛教授、周仲瑛教授倡导的“痰瘀相关”“瘀热相搏”理论，以“毒、痰、瘀、虚”的辨证思路探讨乌头碱中毒后病机演变，并根据致病因素动态辨证、分期治疗，把握脾胃为本、五脏相关以应用于临床。

［1］刘学湘，严维维.不同煎煮时间内生草乌中乌头碱含量变化研究［J］.中国中医药信息杂志，2013，20（9）：47-48.

［2］武明东，都广礼.乌头碱中毒致室性心律失常1例救治体会［J］.中国危重病急救医学，2012，24（6）：377.

［3］张广平，李建荣，朱晓光，等.中药“毒”性研究述评［J］.中国中医药信息杂志，2013，20（10）：104-106.

［4］贾海骅，王仑，韩学杰.高血压病“痰瘀互结、毒损心络”的理论思维与创新［J］.中国中医基础医学杂志，2014，20（7）：890-892.

［5］张雷强，虞舜.基于德尔菲法的瘀热相搏证辨证标准研究［J］.中国中医药信息杂志，2014，21（12）：29-33.

［6］黎鹏程，卢丽丽.程丑夫从虚、痰、郁、瘀论治疑难病经验［J］.中国中医药信息杂志，2014，21（7）：94-96.

［7］王磊，赵光举，洪广亮，等.双黄连对乌头碱所致 PC12细胞损伤的干预作用［J］.中国中西医结合急救杂志，2014，21（6）：408-411.

［8］刘岩，赵世萍，董晞，等.甘草苷及人参皂苷对乌头碱导致心肌细胞离子通道mRNA表达变化的影响［J］.中国中医基础医学杂志，2008，14（5）：359-361.

［9］陈清阳.解“药毒”方药治则治法与配伍规律研究［D］.福州：福建中医药大学，2014.

［10］刘小斌.邓氏温胆汤治疗“痰证”临床解读［J］.湖北民族学院学报：医学版，2011，28（4）：46-48.

［11］陈庆华.血府逐瘀汤临床应用举隅［J］.中国中医药信息杂志，2013，20（2）：84-85.

［12］谢地，曹月红，刘凤斌.国医大师邓铁涛治疗脾胃疾病学术思想探讨［J］.中医药学报，2014，42（3）：5-7.