刘国恩

核心提示：解决“看病难”问题，取决于我们能否正确“诊断”现有服务体系的结构性问题和资源配置问题。

自2009年以来，随着医改的全面推进，得益于国家公共财政的投入贡献，中国初步建立了覆盖95%以上人口的全民基本医保制度，绝大多数居民因此受益。但如今，“看病难”问题似乎未见根本改善，特别是“拥堵”似乎还是常态。认真分析现行医疗服务体系的结构和机制，不难发现，“解难、治堵”关键取决于，我们能否正确“诊断”现有服务体系的结构性问题和资源配置问题。

中国医疗服务体系的两大特征是：第一，主要以医院为中心进行资源配置和提供服务 ；第二，医生是公立医院“单位人”，是医院“固有资产”的一部分。这种人才、设备等都集中在大医院，基层医院资源少的医疗服务体系，自然形成“倒三角”的资源配置结构。然而，服务供应侧的“倒三角”，毕竟要面对现实需求侧的“正三角”，头对头的矛盾由此产生，看病“拥堵”注定成为现有体制无法摆脱的系统性毛病。

如何改革？从源头分析，供给侧的“倒三角”更多是制度安排的结果，需求侧的“正三角”更多源于疾病分布。因此，供给侧改革必须是当前中国医改的重点。

首先，应该从供给侧入手，理顺全科、专科、住院服务的互补关系与各自平台，为推进基层全科医疗服务发展创造必要条件。

根据现代医学服务体系的分级和发达国家的实践，有效的医疗服务分为三大类：一是全科医疗，服务主体是根植在广大居民社区的诊所，服务内容包括健康管理与促进、公共卫生、普通常见病的诊疗等。二是专科医疗或二级医疗，一般经由全科服务转诊而来，由专科大夫提供进一步的专科服务诊疗。三是三级医疗，主要诊疗一、二级医疗转诊的疑难重症。由此可见，中国公立医院改革提出的分级诊疗目标虽然找准了靶点，但收效甚微的原因主要在于，我们没有摆脱以医院为中心的服务体系和制度建设的传统思维。

其次，从供给侧入手，理顺医院与医生两大投入要素的相互关系，解放医生，为优化医疗资源配置、提高医疗服务全要素生产率创造条件。根据经济学生产理论，任何产品服务的生产效率都取决于生产要素的配置效率。就医疗服务而言，关键的生产要素无非包括医院的硬件资本和医生的人力资本。反观中国现行医疗服务体系，事业单位编制恐怕是当前阻碍中国医生全面发展的最大约束条件，也是诸多医生行为的制度性原因。

第三，理顺医疗要素市场与医疗产出市场的“二元市场”关系，分开运行管理，前者市场机制主导，后者转向以全民医保为中心的资源配置机制。长期以来，“以药养医”是中国医药卫生体制广受诟病的老大难问题，也是中国医改力争解决的中心难题之一，但时至今日，此难题依然未解。因此，不妨尝试一些创新思路。