包雅钧

如果说治理药品链条体现了三明医改的勇气担当，那么理顺政府与医院的关系，则充分显示了本次医改的智慧。

2月23日，中央全面深化改革领导小组第二十一次会议在北京召开。会议内容很多，其中一项重要内容是听取福建省三明市关于深化医药卫生体制改革情况汇报。

三明市素有“八山一水一分田”之称，坐落在福建省西北部山区。这个有着近300万人口的经济欠发达城市，近年来却因医改为世人瞩目：2015年11月下旬起，国务院医改办在三明市举办了7期全国性医改培训班；世界银行行长金墉先生对三明医改给予充分肯定和极大关注，世界银行投入巨资推广三明医改的经验做法；奔赴三明市的调研考察者更是络绎不绝。

一个地级市的医改引发了如此高层次、高频率的关注，不禁让人反问，为什么？其究竟改了什么？又释放出怎样的改革示范效应？

医改“三字决”

改革源于现实的倒逼。“在2012年医改前，三明医保基金已经收不抵支。如果继续维持原有的医保模式，不仅百姓看不起病，政府也没钱支付医保。”相关负责人说，三明市医保基金2010年亏损1.43亿元，2011年亏损2.02亿元。

这种情况下，改革是唯一出路。然而，医改作为世界性难题，一个地级市该如何发力？

在医改前，三明市对本市医疗系统做了全面、深入的调研，从医药到医保，从医生到医院。其中药品流通、医院的薪酬制度及医保多部门交叉管理是主要堵点。

堵点即发力点。三明医改将医药流通领域作为突破口，首先开刀。“改革前，我们对药品流通领域进行了摸底，发现药品销售价和出厂价之间能达到几十倍。而医疗机构的药品加价、配送企业的配送费、医药代表的推销费、医生的处方回扣费及省外倒票的倒票费是差价的来源。当药品经历了这样的流通环节，最终的结果就是患者花了不少冤枉钱，吃了不少冤枉药，打了不少冤枉针。”三明市委常委、宣传部长、深化医改小组组长詹积富指出过度检查、过度用药、过度治疗的现象在三明医改前普遍存在。

为此，在三明医改之初就定下了“三个回归”的目标：公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。而为了切断医院与药品的利益链条，三明市对全市县级以上22家公立医院在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面进行了综合改革。

据了解，在“组合拳”的配合下，三明医药价格下降明显，比如头孢硫脒从256元降到60元，奥美拉唑钠则从每盒256元降到7.8元。初步实现了病人“为钱而药”到“为病而药”。

“公立医院‘以药补医的背后有其苦衷，政府投入少、医生待遇低，医院想创收就只能实行药品加成，默许医生开大处方。”詹积富坦言要让医院回归公益性质，就必须转换运行机制，明确政府的投入和监管机制。因此，三明市在医改中实施了“三个依靠”，即公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。与此同时，三明市在全国率先推行医院院长、医生（技师）年薪制。

“当医生的收入能够保证在当地较高的平均收入水平之上时，他们将能够回归职业伦理，规矩行医。”医改领域的专家强调。通过改革，三明公立医院的院长年薪按照所在医院的等级由20-35万元不等，医生的年薪则按职级分档确定，通常其水平确定在当地社会平均工资的3-5倍之间。

不仅如此，三明在医生考核方法上也做了相应调整。对院长，主要考核次均费用、药占比、住院率等体现办院方向的指标；对医务人员，则侧重考核工作量和医德医风。

经过三年多的改革，三明市22家公立医院的医务收入占医药总收入的比例由40%提高到60%。通过改革，药品回扣部分的收入和医药代表的利润部分正转变为医院及医生的阳光收入。同时，城镇职工医保、城镇居民医保与新农合实现了“三保合一”，职工医保住院次均费用持续下降，全市医保扭亏为盈。

勇气与智慧并重

一场改革，医药流通得以规范，百姓看病成本得以降低，医生收入得以提高，医院创收压力得以减轻，当地医疗保障能力得以强化。如此多方共赢的事情，为何在过程中却困难重重？

改革的过程本质就是利益格局调整的过程，有人因改革获利必然意味着有人失利。在三明医改中，医药商是最大的利益损失者，其次则是药品流通利益链条上的一些医疗行政官员和医生，而这些失利者正是改革的阻力。

在我国不合理医药卫生体制下，形成了以药养医、以药补医扭曲的利益结构，而三明医改恰恰是向医药以权力寻租为核心的竞争机制“动刀子”，改革的阻力毋庸置疑。

“就每一项具体改革措施而言，三明医改的绝大多数做法见之中央文件和各地改革实践，很少异乎寻常之处。而三明之所以能够取得其他地方没有取得的成效，关键就在于三明市委市政府，坚持敢于担当，敢于啃硬骨头，敢于涉险滩的‘三敢精神，真正将改革措施全面彻底落到实处。”北京市卫计委副主任钟东波指出三明市政府敢于推进医改，特别是勇于对高药价下手，其勇气与决心难能可贵。

政府作为公立医院的主办方及监督方，说到底，医改首先是“改政府”。为理顺政府和医院的关系，使得医院回归公益性，政府回归监管职能，三明市政府在改革中主动担当。

在领导体制上，将涉及医药、医保、医疗等有关政府职能部门，集中调整给熟悉医药流通、医院管理、医疗保障等情况的市委常委、市委宣传部长詹积富一人分管。并在机构设置、人员编制、人员调配、工作经费上给予全力保障，使其在工作中排除干扰，解决了扯皮推诿等问题，为“三医联动”奠定基础。

在管理机制上，将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构，整合成市医疗保障基金管理中心，由其统一承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能。

如果说治理药品链条体现了三明医改的勇气担当，那么理顺政府与医院的关系，则充分显示了本次医改的智慧。“三明医改快速见效说明医改并没有人们想像得那么难。只要勇气与智慧并重，就能快速见效。”一位关注三明医改的专家这样评价道。

医改只是开始

三明医改矫正了医院及医生不正当的逐利行为，为各地医改提供了参考样本。但三明医改不仅仅是在医疗卫生领域的改革，更是公共部门深化改革的有益探索。站在全面深化改革的格局下看三明医改，其更重要的示范效应在于如何矫正其它公共部门成员，包括教师、公务员等逐利或懒政的不理性行为。

多年来，我国在公共部门的建设和发展上更多注重物的投入，却忽视了对人的投入，使得人的劳动价值没有得到应有的尊重。如此情况下，在收入上打开“旁门左道”便成为得不到合理及体面收入的公共部门成员的一种选择。医生通过与医药代表勾结提高收入，老师通过开“小灶”挣补习费，公务员以权谋私，科研人员则想方设法套取科研资金……

矫正他们的行为，必然要从“破旧”与“立新”两方面入手。梳理三明医改，不难发现其正是顺应了这样的改革思路，在打破原有高药价利益模式的基础上，建立新机制保障医务人员阳光收入，进而规矩行医，最终实现社会共同获益。

新一轮医院改革虽然提出已经多年，但三明是第一个在全国层面引起如此大的反响的样本。通过医院这一公共部门的改革成效带动其他公共部门的改革，是人们对三明医改示范效应更高的期待。

当然，三明医改也存在一些不足。正如詹积富所说：“改革只有进行时，没有完成时，由于部分改革措施是三明‘单兵突进，难免会陷入‘改革孤岛的压力。只有医改在全国各地共同推进，才能真正让老百姓受益。”

（作者单位：国务院发展研究中心）