让-路易·达维杨晓燕

（1法国教育系统相互健康保险联盟（MGEN）；2人社部社会保障能力建设中心 北京 100121）

法国教育系统相互健康保险特点与启示

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（1法国教育系统相互健康保险联盟（MGEN）；2人社部社会保障能力建设中心 北京 100121）

法国教育系统相互健康保险是非营利性、非排他性的补充保险。文章介绍了法国教育系统相互健康保险联盟（MGEN) 在经济发展、制度功能、健康教育、协同治理、合同关系等五个方面的管理运行特点，分析了相互健康保险在中国发展的意义与可能。

相互健康保险；非营利；非排他

1 法国教育系统相互健康保险概述

相互健康保险是由自愿加入的成员团结在一起，以互助为目的，实行“共享收益，共摊风险”(特别是健康风险和医疗费用)，参保人既是客户也是主人，因而不存在股东红利分配，不以利润最大化为目标，制度可持续发展成为产生盈余的唯一目的。相互健康保险的基点在于互助而不是自助，这种互助既不同于国家法规的强制，也不同于主观上的自保，而是运用“大数法则”的规律，多数人共济少数特定人的损失，这是相互健康保险得以存在的基础。相互健康保险组织作为一个互助性团体，成员往往对该团体的风险比较了解，能很好地克服信息不对称问题。此外，成员之间彼此了解、利益相关，产生道德风险的可能性也相对较低。

法国教育系统相互健康保险是全法国运行最好的相互健康保险，主要为该系统内的工作人员及其家庭成员提供政府强制性基本医疗保障之外的健康保障。法国教育系统相互健康保险联盟（法文名称为MGEN, 下文简称“联盟”）为该系统工作人员自发成立的相互保险组织，建于1946年，与法国基本医疗保险同时诞生，初期参保人来自教育系统。联盟是法国规模最大的互助式补充医疗保险机构。经过近70年的发展，联盟成员已覆盖全法国不同行业、不同地区，参保人达390万，是法国相互健康保险领域里的翘楚。丰富的历史发展经验使其形成了自己的特色，包括∶民主参与的经办管理；非排他性的丰富的健康保险产品(死亡保险、失去工作能力的保险、收入补充保险、残疾保险、失去生活自理能力保险、养老保险等)；庞大的医疗卫生服务机构网络；伴随参保人一生需要、不断创新的疾病预防和健康风险管理等。

2 联盟管理运行的五大特点

2.1 成熟可持续的经济发展模式

联盟将收取的保险费，根据参保成员的实际需要，进行最大化的再分配。平均而言，参保成员缴纳的近95%的保险费用来报销参保人员当年度的健康医疗费用，资金分配比是全法所有相互健康保险机构中最高的。联盟的机构管理费用 (包括工资、信息系统建设维护等) 相当于保费收入的13%，其中5%来自成员缴纳的保险费，8%来自储备资金投资金融产品的盈利（联盟内部设有专门的金融投资部门）。储备资金多由法国经济发展较好时积累的结余资金构成（见图1，资金收益主要在2002年和2003年）。储备资金的投资收益继续用来保障参保人的健康需求、改善医疗费用报销比率和其他待遇水平 (见图2, 2003-2004年制度内各项待遇得到改善)。相反，在经济衰退或金融危机时期，则缩减制度内的各项待遇，保持制度的财政平衡。非营利性的组织目标，使得联盟有着稳健的投资管理，经受住了自上世纪70年代以来历次金融危机的考验 (见图2)。

2.2 保护基本社会保障制度，同时满足民众特殊需求的制度模式

2.2.1 如果没有相互健康保险对医疗卫生费用的资金支持，持续的经济危机会冲击公共资金对医疗卫生支出的支付力度，导致用于医疗卫生的资金不足，从而影响广大民众的医疗利益。

2.2.2 联盟始终提倡普惠性的公共社会保障制度，相互健康保险是在基本社会保障的基础之上，为了完善和补充某个群体成员的特殊健康需求而设立的。

2.2.3 联盟重视对医疗卫生专业机构的协议管理的创新。这些创新措施能非常显著地降低某些赔付项目的成本和参保成员的自付费用。

2.2.4 联盟统一的信息管理系统和有效的联合管理，将基本社会保险和相互健康保险有机地结合起来，从而降低了由参保成员负担的管理费用，有利于对整体医疗卫生费用成本的控制。

2.2.5 联盟对健康风险管理的创新，旨在通过筛查、预防和疾病管理等方式节约基本医疗保险和相互健康保险的成本。如目前正在开发对心血管疾病的预防项目。这一预防项目的细节是：分析国家基本医疗保险总局和联盟对这类疾病的报销数据，通过大数据技术，统计出总体参保人群和具有心血管疾病患病风险的参保人群的精细分割；通过根据不同标准（生活方式、风险因素、病理）设计的3种追踪陪伴服务计划和14种不同路径来管理参保人的健康行为；使用有利于提高医学经济收益的工具（数字平台和专用的多媒体工具、手机医学平台、医疗卫生和专家信息系统）。

图1 结合了非营利性和市场经济优点的运营模式

图2 上世纪70年代金融危机以来的风险管理

2.3 重视民众社会公共卫生和社会保障责任的健康教育模式

联盟强调参保成员有责任和义务保护健康保险资金、控制医疗成本、承担改变保费水平所导致的各种影响，为此启动了一系列健康教育项目和动员计划，包括：对参保成员代表的培训项目，使其了解如何参与管理和履行代表职责；在每个辖区和所有的医疗卫生机构设置合计约100个接待处，为参保成员提供培训与宣传；开展疾病预防和治疗的教育；对参保成员提供健康、就医的引导服务等等。

联盟鼓励参保成员参与联盟管理，使得他们对医疗服务的成本和质量更加关注。如关注健康保险费率水平和医疗成本之间的相互博弈；关心医疗卫生专业机构的服务项目定价；关注协议医疗卫生机构服务的性价比，从而有助于参保成员在代表大会上提出更合理的保费方案和确定更合理的报销比例，使得制度设计更加符合参保成员的实际需求，促进制度理性发展。

2.4 中央指导和地方独立经办的协同治理模式

联盟在法国各地设有地方经办机构，其职责为征求参保人员意见。每年有9个月征求意见时间，各地方机构将意见信息向全国总部汇报。全国总部的专家团队根据这些需求研究调整新方案。全国各地500名代表在一年一度的全国代表大会上对新的方案以投票方式做出最终决策。联盟充分倾听参保成员的诉求，使参保成员更好地理解和支持总部的决策。

2.5 基于长期规划和相互信任基础上的合同关系模式

联盟注重长期规划，包括：资金储备；长期风险（如失去生活自理能力的风险）；伴随参保成员一生的健康服务；基于社会人口发展趋势，分析并考虑代际共济的发展变化；尽量吸纳参保人员，反对排他性，不论参保人员的年龄、健康、在职或者退休等状态处于何种情况，都可加入联盟。

联盟注重建立信任关系。加入联盟相互健康保险相当于加入一个集体，参保成员都是相互健康保险的管理者，参保成员之间是一种互信互惠的关系，承担共同责任。联盟每年根据费用支出和医疗技术的进步，按照互惠互利的集体经济利益平衡原则，缴费和报销细节都会在全国代表大会上公布和修订。参保成员也可以随时脱离集体解除合同。但事实上，因为联盟成员之间的信任和长期合作关系的稳定，退保率一直低于1%（在法国相互健康保险市场上，平均退保率超过15%）。

图3 参保成员广泛参与的管理制度

3 启示与建议

3.1 发展多层次、多形式的社会保障体系

中国社会保障事业近年来蓬勃发展取得了巨大进步，但面对未来各种社保资金的压力和经济增长速度的放缓，非常有必要发展商业保险、相互健康保险等补充性健康保险，充分发挥政府、企业和个人的积极性，减轻基本社会保障压力。

3.2 加快相互健康保险发展

加快保险业发展是供给侧结构性改革的要求。目前中国的保险公司基本都是营利性商业公司。商业保险的营利性及基于营利原则的排他性，都会影响到补充保险更大范围覆盖和大多数民众的健康需求保障。相互健康保险处于社会保险与商业保险之间，它可以吸收两者长处，避免两者短处。不同区域、不同产业、不同行业之间完全可以依照自己的实际情况灵活确立各具特色、形式多样的险种和理赔方式。

3.3 构建科学可持续运行模式

从管理角度看，法国教育系统相互健康保险联盟能在非营利性、非排他性的前提下给参保成员提供较高水平的健康保障，依靠的是其民主管理的决策机制、精确的费率管理、对医疗健康服务提供机构的科学化协议管理机制、创新性的健康风险管理、持之以恒的对参保成员的健康管理教育等，这些都是中国发展相互健康保险可以借鉴的国际经验。

[1] 让-路易·达维.法国补充医疗保险制度的重要作用[J].武汉大学社会保障研究,2010(5).

（本栏目责任编辑：李晓楠）

Characteristics and Enlightenment of Mutual Health Insurance of France Education System

Jean-Louis DAVET1, Yang Xiaoyan2
(1French Education System Mutual Health Insurance Alliance,2Human Resources and Social Security Capacity Building Center, Beijing, 100121)

The Mutual Health Insurance of France education system is non-pro fi table and nonexclusive supplementary insurance. This article introduced the management and operation characteristics of MGEN on economy development, system function, health education, collaborative governance model and contract relationship, and analyzed the signi fi cance and feasibility of developing such kind of mutual insurance in China.

Mutual Health Insurance, non-pro fi table, non-exclusive

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.018

2016-2-2

让-路易·达维(Jean-Louis DAVET)，法国教育系统相互健康保险联盟局长。