张明敏

（芜湖市第二人民医院 芜湖 241000）

城镇职工医保住院费用按病种分值结算探析

张明敏

（芜湖市第二人民医院 芜湖 241000）

本文以芜湖市某三甲医院为例，结合按病种分值结算前后的住院总费用、均次费用、平均住院日等指标分析实际运行成效。结果表明执行按病种分值结算确实有效遏制了均次住院费用持续猛涨的势头，优化了患者住院费用结构，转变了医院的盈利方向，也在一定程度上扭转了医保管理的被动局面。但新的结算方式也存在医院系数设置不合理、费用核算口径一直未公示等诸多问题，有待于进一步完善。

按病种分值；结算；医院管理

安徽省芜湖市于2014年10月1日正式启动职工医保住院费用按病种分值结算工作，将市区定点医院近三年收治的各种疾病梳理出2228条目，纳入分值结算，基本涵盖了市区职工医保的常见病、多发病[1]。本文以某三甲医院为例，以2013年 10月-2014年7月和2014年10月-2015年7月为政策实施前后的时间节点，利用医院HIS信息管理系统调取相关财务报表和医保结算报表，对比不同结算方式下城镇职工的住院费用、人次、个人负担比和相关医疗指标情况，对执行按病种分值结算10个月以来的实际成效和问题进行分析研究，并提出改进建议。

1执行效果

1.1住院总费用和人次均有增长，前者增幅小于后者

职工医保住院费用实行按病种分值结算后，住院总费用（24253.47万元）和住院患者数量（25375人次）均较实施前同期有所增长，增幅分别达2.69%和4.52%，前者增幅明显小于后者（见图1），个人负担比由45.01%降至43.87%。主要原因在于实行新的结算方式后，收治单一病种的住院患者数量越多，医院可拿到的医保报销款也越多。医院为提高盈利，采取降低次均费用、控制个人负担比等措施减轻患者经济负担，从而吸引更多的医保患者前来就诊。

表1 实施按病种分值结算前后的次均住院费用结构比较（元）

图1 实施按病种分值结算前后患者数量和住院总费用比较

1.2次均费用下降1.75个百分点

从表1可看出，该医院实施按病种分值结算后的次均住院费用为9558.02元，较实施前下降1.75%。其中均次材料费降幅最大，达到13.7%。原因在于执行按病种分值结算后，医保中心对定点医院的管控措施增强，医院为避免结算亏损，更加注重合理诊疗、合理用药，严控治疗成本。

1.3平均住院日下降0.42天

实施按病种分值结算后的职工医保住院患者平均住院日为10.46天，相较于实施前同期10.88天下降0.42天。由于新结算方式对普通病种的分值已经固定，客观上有利于促使医院主动采取措施缩短平均住院日，提升床位周转率，从而增加盈利。

综上所述，执行按病种分值结算方式，严格按照病种对应的定额分值给予医保补偿，客观上确实有利于促使形成科学有效的自律机制，通过采取医院优化费用结构、缩短平均住院日、减轻医保患者个人负担比例等措施，吸引更多的医保患者前来就医，增加医院收入。但另一方面，新的结算方式在实际运行过程中也存在诸多问题，如医院系数设置不合理、费用核算口径一直未能公示等，导致成效并不如预期显著。

2存在问题

2.1医院系数设置不合理

此次医保支付方式改革参考医院医疗费用均值和医保支付费用均值等情况，将三级医院的系数分别设置为1、0.85、0.80甚至更低。由于同等规模医院诊治相同疾病的医疗成本总体相当，客观上使得低系数医院造成亏损。以该医院为例，其系数为0.85，以未特指的食管恶性肿瘤病种为例，其分值设定为11200分，按2015年6月结算分值单价0.73元/分计算，该医院每例食管恶性肿瘤患者可得到11200×0.73×0.85=6949.60元的医保结算款。但同样的病人在另一家系数为1的三甲医院治疗则可得到8176.00元的医保结算款，高出1226.40元。

2.2费用核算口径未公示

芜湖市医保部门目前尚未公布各定点医疗机构按病种分值核算的具体过程，但就实际发生的费用和结算数据比较来看，具体费用核算方法与公示办法存在出入。以该医院为例，2015年1-3月共有3000余人次职工医保出院患者进入按病种分值结算范围，根据结算办法，应有结算盈余约59万元。但是按医保部门实际结付医院的费用来看，该医院却亏损了五百多万元。另一方面，由于医院对医保部门的实际费用核算方法不了解，无法有效地开展院内费用管理和监督工作。

2.3部分病种分值设置不科学

如胰岛素依赖型糖尿病伴有酮症酸中毒的分值为5880，而不伴有并发症的分值则为14000；未特指的继发性高血压非手术与手术治疗均为10500；高血压心脏病不伴有（充血性）尽力衰竭手术类型为4200，而非手术类型分值为10500等。临床科室开展临床诊疗活动时一定程度上会考虑病种费用，不合理的病种分值设置容易给临床诊疗费用管控造成误导，有可能导致真正需要重大诊疗的患者得到的医治较少，影响正常检查和治疗等活动的开展。

2.4存在病种分值缩水的客观情况

以2014年10月出院的某胆管结石患者为例，医疗总费用12042.5元，按照传统的医保按项目付费方式测算，医保基金应支付费用9160.72元。但该病种分值为10500分，按照2014年10月医保分值单价0.78元/分计算，医院可拿到的医保补偿款仅为10500×0.85×0.78 =6961.50元，结算亏损2199.22元。

2.5配套支付政策未调整

职工医保住院费用按病种分值结算后，配套的支付政策并未作出相应调整，客观上导致医院医疗成本增加。以介入治疗患者或骨科患者为例，由于医保医疗费用报销额度高，患者选用进口高值耗材与国产高值耗材需要自行负担的费用比例相差较小，一般都倾向于选择价格更高的进口材料，从而导致医疗总费用大幅上升。由于目前已执行新的结算方式，医院能够拿到的医保结算款有限，超出部分仍需由医院背负，医院压力较大。

2.6特例单议审核程序繁琐

目前卫生系统信息化技术已较为成熟，利用电子病历系统查阅患者信息简单可行。但是根据按病种分值结算相关规定，医院每月仍需填报大量的特例单议申请单，还要配合完成调取纸质病历、打印费用清单等工作。以该医院为例，每月需调取病历均在300份以上，打印费用清单1000张以上，仅准备工作就需花费一周多，耗费大量的人力和时间。

3讨论

支付方式是控制医疗费用、保证医疗保险基金安全运行最为重要的方法[2]。研究表明执行按病种分值结算方式，促使医院主动优化诊疗流程，注重成本管理，提升服务效率，合理控制医疗费用增长，避免结算亏损，从而有效保障参保人员的利益，减轻医保基金使用的风险和压力。但由于政策实施不到一年，仍存在需要改进的部分，亟待完善。

3.1综合调整医院系数，公示核算过程

市医保部门是按病种分值结算方式的政策制定者，也是医院执行具体医保政策的方向标，医保部门应需根据医院的住院人次、费用水平和实际报销比例等指标，综合调整医院系数。公示等级设置原则和费用核算过程，才能便于医院科学制定内部管理办法，不断优化服务流程，合理控制医疗费用。

3.2合理调整病种分值

芜湖市执行病种分值时间至今已有10个月，在执行中发现了部分病种所对应分值不合理的问题，不仅包括复杂的手术治疗分值低于非手术治疗的情况，还包括部分病种分值远远低于实际治疗成本的情况，导致临床科室无法科学合理地开展诊疗活动，后期应选取具备代表性的医院开展临床实地调研，对存在争议的部分病种进行成本测算，重新设置分值指标。

3.3配套医保支付政策需更改

由于心血管支架、起搏器、骨科特殊材料等高值耗材价格高，且国产和进口类别医保报销比例差别小，医保患者普遍更愿意使用费用更多的进口材料，导致医院的医疗成本加大，结算亏损的风险也随之增高。因此，对于这些价格较高、极易造成滥用且难以控制的医用材料，建议如因病情确实需要的，医保应予以单独结算[3]；而对于同样适用国产和进口高值耗材的职工医保住院患者，如其选用进口材料，高出国产材料的费用部分由患者自行承担。

3.4实现医院与医保信息系统互动式发展

加快信息化建设，实现医院信息系统与医保信息系统的互动式发展，重点规范出入院诊断和诊疗项目名称、准确对应病种付费项目、实时传输医疗费用明细、费用预警与防控等。对于特例单议操作难度大的问题，建议医保部门简化操作程序，充分利用卫生信息平台，改调取纸质病历、打印纸质清单为查阅电子病历和费用清单，减轻定点医院的报送负担。同时，医院应积极开发临床路径系统，规范临床诊疗，加强与医保机构合作，形成合理的费用标准和风险分担机制。

[1]芜湖市人社局,芜湖市财政局,芜湖市卫生局.关于城镇职工医保住院费用实行病种分值结算的通知[Z].2014-09-15.

[2]黄晓光,陶宏滨,冷明祥,等.江苏省定点医疗机构支付方式现状研究[J].卫生经济研究,2011(12):13-17.

[3]刘涛.宿迁城镇居民医保按病种分值结算初探[J].江苏卫生事业管理,2014 (2):11-13.

(本栏目责任编辑：张 琳）

A Preliminary Study on the Settlement of Hospitalization Expenses for Insured Urban Workers by Disease Scores

Zhang Mingmin(Wuhu Second People’s Hospital,Wuhu,241000)

Taking the practice in Wuhu Second People’s Hospital as an example, the total hospitalization cost, average cost per hospitalization, and average daily cost were analyzed before and after using the way of settlement by disease score to evaluate the practical ef f ect. The results show that it has ef f ectively suppressed the increasing trend of average cost per hospitalization, optimized the distribution of cost, changed the direction of making prof i ts in hospitals, and partly reversed the passive status in hospital management. However, there are still problems in new settlement methods, such as unreasonably settled hospital coeffi cient, undisclosed standard for cost accounting, which need further improvement.

payment by disease score, settlement, hospital management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）1-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.014

2015-11-24

张明敏，安徽省芜湖市第二人民医院医保管理员，主要研究方向：医院管理和医疗保险。