（接上期）

【蛛网膜下腔出血】

鉴别诊断

蛛网膜下腔出血（SAH）与高血压性脑出血的鉴别，见表1。

颅内感染 细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎相鉴别。

脑肿瘤 主要依靠CT。

处理原则

治疗目的 防治再出血，降低颅内压、防治继发性脑血管痉挛、减少并发症，寻找出血原因，治疗原发病、预防复发。

内科治疗 ①绝对卧床4～6周，床头抬高15°～20°。②降低颅压，应用20%甘露醇。③预防再出血，抗纤溶药物抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解，防止再出血。常用药物为6-氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸（PAMBA）、巴曲酶等。④预防血管痉挛，血管痉挛会加速死亡，常用钙通道拮抗剂，如尼莫地平。⑤放脑脊液疗法，减轻脑水肿。每次放脑脊液10～20 mL。

手术治疗 根治病因，防止复发。

【扩展知识】

SAH常用的辅助检查方法

头部CT 首选，早期敏感性高，检出率可>90%。

头部MRI 在急性期检查可能诱发再出血。主要用于发病1～2周后，CT不能提供SAH证据时采用。

腰椎穿刺 在C了不能确定SAH诊断时进行，最好在发病12 h后（脑脊液开始变黄），以便与穿刺误伤相鉴别。

数字减影血管造影（DSA） 可确定动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系等。

经颅多普勒超声检查（TCD） 监测SAN后脑血管痉挛情况。

【练习题】

1.SAH最常见的病因是

A.颅内动脉瘤

B.高血压

C.动脉硬化

D.动静脉畸形

E.高血糖

【答案】A

【解析】SAH最常见的病因是颅内动脉瘤，其中先天陸粟粒样动脉瘤约占75%。

2.SAH发病的常见诱因.应除外

A.用力排便

B.情绪激动

C.连续腹泻

D.过度疲劳

E.剧烈运动

【答案】C

【解析】SAH的发病诱因有剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等。

3.SAH发病的主要临床表现，应除外

A.剧烈头痛

B.脑膜刺激征阳性

C.出现谵妄、幻觉

D.玻璃体下片状出血

E.去大脑强直状态

【答案】E

【解析】SAH的典型临床表现为突发剧烈头痛，“一生中经历最严重的头痛”，继而出现脑膜刺激征、眼部症状与精神症状等。

4.SAH常见并发症，应除外

A.再出血

B.脑血管痉挛

C.急性或亚急性脑积水

D.Ⅱ型呼吸衰竭

E.癫痫

【答案】D

【解析】常见并发症有再出血、脑血管痉挛、急性或亚急性脑积水、癲痫等。

5.患者，某初中2年级男生，在课间踢球过程中，突然因剧烈头痛而停止活动，继而昏迷.2 h后急送来院。检查：T37.2℃，R 20次/min，P 92次/min.BP128/84 mmHg。呈昏迷状态，脑膜刺激征阳性，明显局灶性体征，眼底镜检查发现玻璃体下有片状出血。此患者最大可能诊断是

A.脑出血

B.蛛网膜下腔出血

C.短暂性脑缺血发作

D.脑栓塞

E.癫痫

【答案】B

【解析】本病例为青年，在活动过程中突然发生剧烈头痛，继而昏迷。脑膜刺激征（+），明显局灶性体征，眼底镜检查发现玻璃体下有片状出血。符合SAH的诊断。

【抑郁症】

抑郁症是心境障碍中的一种单向障碍性疾病，主要表现为单向型的情感低落，思维迟缓、意志活动减退和躯体症状。

临床表现

情感低落 主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。患者终日忧心忡忡，郁郁寡欢，愁眉苦脸，长吁短叹。部分伴有焦虑症状，尤其是老年抑郁症患者更为明显。一般情绪低落在早晨较为严重，傍晚减轻。

思维迟缓 思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞。表现出主动语言减少，语速减慢，声音低沉。患者自觉脑子不能用了，工作和学习能力下降。

意志活动减退 意志活动呈显著而持久的抑制状态，行为缓慢，生活被动，不想做事，不愿交往。常闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时连个人卫生、吃、喝都不顾，甚至发展成不语、不动、不食，称为“抑郁性木僵”。严重者可产生消极自杀念头。

躯体症状 常见的有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经。此外还常出现自主神经功能失调的症状。

其他

可出现人格解体、现实解体与强迫症状。但不会出现幻觉和妄想等精神病性症状。

治疗

抗抑郁药物 ①选择性5-HT再摄取抑制剂，如氟西丁、帕罗西丁、舍曲林等。②去甲肾上腺素和5-羟色胺双重摄取抑制剂，如文拉法辛。③NE和特异性5-HT能抗抑郁药，如米氮平。④三环类及四环类抗抑郁药，如米帕明（丙米嗪）、阿米替林。⑤单胺氧化酶抑制剂，如吗氯贝胺。⑥其他，如曲唑酮、塞奈普丁。

电抽搐治疗和改良电抽搐治疗

心理治疗

【扩展知识】

抑郁症的诊断标准 诊断主要应根据病史、临床症状、病程及体格检查和实验室检查。典型病例诊断一般并不困难。①抑郁发作时，在情感低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动减少。②可伴有躯体不适症状。③家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史。

抑郁症的鉴别诊断

继发性心境障碍 ①有明确的器质性疾病，或有用过某种药物史：②心境障碍程度可随原发疾病的变化而波动，

精神分裂症 ①精神分裂症出现的情感症状不是原发症状，而思维障碍为原发症状；②精神分裂症的思维、情感和意志活动是不协调的；③心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常。

心因性精神障碍 创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症相鉴别。

另外，抑郁症也应与恶劣心境相区别。

【练习题】

1.抑郁症的核心症状是

A.情绪低落

B.思维贫乏

C.情绪高涨

D.幻觉

E.入睡困难

【答案】A

【解析】情绪低落是抑郁症的主要核心症状。

2.抑郁发作睡眠障碍的特点是

A.入睡困难

B.早醒

C.易惊醒

D.多梦

E.睡眠过多

【答案】B

【解析】抑郁发作睡眠障碍的特点表现为早醒。

3.抑郁症的主要临床表现是

A.情绪低落、思维迟缓、意志活动减退

B.情绪低落、思维贫乏、意志活动减退

C.情绪淡漠、思维贫乏、意志活动减退

D.情绪高涨、思维加快、意志活动增强

E.情绪低落、思维迟缓、意志活动增强

【答案】A

【解析】抑郁症主要表现为单向型的情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状。

4.抑郁症最常见的妄想是

A.罪恶妄想与疑病妄想

B.物理影响妄想

C.非血统妄想

D.钟情妄想

E.被控制感

【答案】A

【解析】抑郁症可产生妄想，最常见的妄想为罪恶妄想与疑病妄想、常责备自己，认为自己有罪。

5.不适合用于治疗抑郁症的心理疗法是

A.支持疗法

B.认知疗法

C.行为治疗

D.婚姻及家庭治疗

E.厌恶疗法

【答案】E

【解析】厌恶疗法不适用于抑郁症的治疗，因为患者表现为情感低落，思维迟缓、意志活动减退等，很难建立厌恶目标物，也很难令患者接受。