王博　杨智君　李智

[摘要] 目的 探讨帽状腱膜下层-骨膜复合瓣翻转修补脑脊液鼻漏的疗效及技术要点。 方法 回顾性分析2003年9月～2014年9月我院应用帽状腱膜下层-骨膜复合瓣翻转修补37例脑脊液鼻漏患者的临床资料。 结果 在37例患者中术中发现多发漏口为29例，单一漏口8例，单一漏口直径均>1.5 cm。本组患者均经1次手术修补成功，6例患者术后出现额部麻木，5例患者出现术后额纹消失，9例患者出现术后颅内感染，应用抗生素及间断腰穿后痊愈，1例患者术后半年从事重体力劳动致脑脊液鼻漏复发，再次开颅行修补后因术后特发性颅高压致大面积脑梗死死亡，随访3～144个月，平均随访52.4个月，均未复发。 结论 采用帽状腱膜下层-骨膜复合瓣翻转修补脑脊液鼻漏具有安全可靠、操作简单、取材方便的优点，对于多发或复杂前颅底漏口的治疗具有优势。

[关键词] 脑脊液鼻漏；帽状腱膜下层-骨膜复合瓣；颅底重建；显微外科手术

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）07-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the microsurgery technique and clinical value of repairing cerebrospinal fluid rhinorrhea with pedicled pericranial f1ap. Methods Clinical data of 37 cases of cerebrospinal fluid rhinorrhea repaired with pedicled pericranial f1ap in our hospital from September 2003 to September 2014 were analyzed retrospectively. Results Among 37 patients，multipleleak openings were detected in 29 patients， and single leak opening （diameter greater than 1.5 cm） were confirmed in the other 8 patients. All the patients got the repairments successfully. Postoperatively， 6 patients felt forehead numbness， and 5 patients frontal wrinklese were disappeared. 9 patients had intracranial infection， however， they recovered fully byantibiotic therapy and intermittent lumbar puncture. Only 1 patient had recurrence because of heavy physical labour， and the patient had been re-operated and died from large cerebral infarction due to cerebral perfusion pressure. The other patients showed no recurrence during a follow-up period between 3 months to 144 months（mean 52.4 months）. Conclusion Repairing cerebrospinal fluid rhinorrhea with pedicled pericranial f1ap is safe and convenient， and it is especially with obvious advantage for repairing the multiple and complex leakage sites.

[Key words] Cerebrospinal fluid rhinorrhea； Pedicled Pericranial flap； Skull base reconstruction； Microsurgical operation

前颅底由额骨眶部、筛骨筛板、蝶骨小翼及蝶骨平台构成。其骨质菲薄，与眶、鼻旁窦及鼻腔关系密切，前颅底硬膜在鸡冠等突起及骨沟凹陷处同颅底骨质结合紧密，并在筛孔、盲孔、视神经管等处延续至颅底外侧。因各种原因（外伤、医源性、自发性等）导致颅底屏障（蛛网膜、硬膜、颅底骨质等）破损，脑脊液经鼻腔溢出即脑脊液鼻漏，若处置不当可能导致逆行性颅内感染、脑脓肿、颅内积气等严重的并发症[1，2]。虽然近年神经内镜技术的发展使内镜经鼻修补脑脊液鼻漏成为外科治疗的首选方法[3，4]，但对于比较复杂的漏口位于前颅底中央区特别是因外伤引起的患者应用冠切双额入路帽状腱膜下层-骨膜（pedicled pericranial flap，PPF）复合瓣翻转修补仍是无法替代的治疗方法[5，6]，我科从2003年起将上述方法应用于临床，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析了2003年9月～2014年9月我院神经外科收治的37例应用冠切双额入路PPF复合瓣翻转修补脑脊液鼻漏患者的临床资料，其中男31例，女 6例；年龄 11～59岁，平均33.2岁；病史2～162个月，平均15.4个月；在37例患者中，自发性脑脊液鼻漏2例，外伤性脑脊液鼻漏35例。有9例患者曾行开颅或内镜经鼻脑脊液鼻漏修补术后复发，29例患者有反复脑膜炎病史，30例患者双侧鼻腔漏液，5例患者单侧鼻腔漏液。

1.2 术前检查及准备

对可疑脑脊液鼻漏患者的鼻腔溢出液行脑脊液生化糖定量检查，若>1.7 mmol/L，则初步诊断成立。所有患者需体温正常并经脑脊液化验除外颅内感染后再考虑手术治疗，然后行CT（SIEMENS，MAGNETOM Verio，层厚0.75 mm）脑池造影检查，首先行腰椎穿刺，测量颅内压，于硬脊膜下注入碘克沙醇造影剂后以俯卧位行颅底薄层CT连续扫描（此过程中最好伴有脑脊液经鼻腔溢出）：然后对扫描图像进行三维重建。同时对患者进行MRI（SIEMENS，SOMATOM。Sensation16，层厚5 mm）水成像检查。

1.3 手术方法

患者全麻插管后，取仰卧位，Mayfield三钉头架固定，躯干轻度抬高约10°，为使额叶因重力作用下垂头部牵拉15°～20°，头部不必进行旋转（术中根据需要调整显微镜和手术床角度），术前先取自体大腿外侧的脂肪、阔筋膜张肌的筋膜及部分肌肉备用，取发际内双额冠状切口，切口起于颧弓根部、耳前1 cm以内（以免损伤面神经额颞支），皮瓣翻向前方，PPF应当制备得面积充足、厚韧、完整，骨瓣下缘平鼻额缝包括部分内侧眶上缘。该开颅方法会将额窦完全开放，将额窦内的黏膜尽可能完全剥离，然后应用0.05%稀碘伏和抗生素水和反复消毒3次以上，注意应用纱布、棉条将周围未感染术区隔离开避免炎症扩散。明确额鼻引流管位置后应用蘸有EC生物胶的自体肌肉填塞并封闭额鼻管，然后应用蘸有EC生物胶的自体脂肪填满额窦，上述过程即为额窦的骨化[7]。在距离颅底 0.5 cm左右做横行硬膜切口，丝线结扎上矢状窦起始部切断后并同时离断大脑镰，硬膜弧形切开并且向上翻起，显微镜下仔细分离额叶同前颅底及周围组织的粘连，寻找并确认漏口，将疝出的疝出物一并清除并仔细止血，将蘸有EC生物胶的自体筋膜及肌肉以“浴缸塞”的方式填塞于颅底漏口，将备用的帽状腱膜-骨膜瓣翻转平铺于前颅凹底，在越过漏口后缘1 cm处，将翻转复合瓣同前颅底硬膜连续严密缝合，缝合后反复冲水确认水密性，再应用免缝人工硬膜贴于缝合处加强水密性。可缝人工硬膜连续缝合脑表面硬膜缺损及对应的翻转复合瓣。常规关颅，为了避免皮下积液术后早期应用弹力绷带轻度加压包扎（注意间断松解弹力绷带避免皮瓣坏死）。

1.4 术后处理及随访

术后常规预防应用抗生素48 h，适量20%甘露醇静点缓解颅内压；予以缓泻剂、避免增加腹压因素；不需要常规进行腰穿置管引流，嘱患者术后3个月内尽量避免剧烈活动，避免打喷嚏、咳嗽等动作。随访：术后3个月、6个月、1年门诊CT复查；术后1年后每间隔1年电话随访。

2 结果

37例患者术中探查多发漏口为29例，单一漏口8例，单一漏口直径均>1.5 cm，本组患者均1次手术修补成功，成功率100%，6例患者术后出现额部麻木，5例患者出现术后额纹消失，9例患者出现术后颅内感染，应用抗生素及间断腰穿后痊愈。1例患者术后半年从事重体力劳动脑脊液鼻漏复发，再次开颅行修补后因术后特发性颅高压致大面积脑梗死死亡，患者随访3～144个月（平均52.4个月）均未见复发，

3 讨论

1676年Willis首先描述了脑脊液鼻漏患者的临床表现，但当时并未认识到脑脊液鼻漏的意义及危害[8]。1899年SSC Thomson发表了第一篇关于脑脊液鼻漏的专著，并提出了脑脊液鼻漏的概念[9]。近30年随着神经内镜的出现，内经器械的改良，手术技术的提高，对于需要手术干预的脑脊液鼻漏患者内镜辅助经鼻入路已经成为主要的手术方式。但对于复杂的脑脊液鼻漏患者行冠切双额入路PPF复合瓣翻转修补仍是最可靠的手术方法。

3.1 脑脊液鼻漏的定性和定位

对于可疑脑脊液鼻漏的患者可行经鼻内镜检查明确是否有漏液，但据报道只有20%～30%的患者经内镜检查能够直接确诊，目前临床应用较少[10]。目前确诊脑脊液鼻漏的方法比较推崇的方法有对鼻腔溢出液行β-2转铁蛋白和β-2示踪蛋白的测定，β-2转铁蛋白和β-2示踪蛋白的敏感性分别为93%和100%，但是肝硬化和蛋白质遗传异常患者β-2转铁蛋白会出现假阳性，肾脏疾病或者急性肾小球肾炎患者的β-2示踪蛋白的检测准确性也会降低[11]。目前在尚无临床试验确定国人β-2转铁蛋白和β-2示踪蛋白正常值范围，上述检验项目在我国还处于空白。对鼻腔溢出液行脑脊液生化糖定量检查（>1.7 mmol/L有临床意义）因其操作简单、费用低廉在各级医院均得到广泛的应用，在我国目前作为定性的首选，但其对于溢出液有一定量的要求，且其敏感性较β-2转铁蛋白和β-2示踪蛋白低。

漏口的定位诊断尤为关键，漏口位置的确定是选择手术入路的前提。文献报道的确定漏口影像学的辅助检查手段包括高分辨率CT颅底扫描、CT脑池造影、MRI水成像检查等，虽然CT脑池造影是有创性检查，但是颅底骨质的连续性中断、移位、缺损等征象，结合高密度造影剂的横跨颅底骨质等征象对于确诊有决定性意义[12，13]（图1），临床实践证实CT脑池造影是漏口定位的最主要的检查手段，特别是保持活动性漏液的体位时进行扫描常常可以发现微小的漏口。MRI水成像检查无创、检查时间短，同时可以明确颅脑一般状况及疝出内容物情况，可以作为CT脑池造影的有效补充，比如患者无法配合保持活动性漏液的体位以及患者长期低颅压腰穿造影失败等情况，MRI水成像检查是通过颅内脑脊液高信号影与鼻腔或副鼻窦内高信号液体影之间连续性确定漏口的位置，但其对于颅底骨质显示较差是最主要的缺点[14，15]。

3.2脑脊液鼻漏手术方式的选择

对于漏口明确、骨质缺损较小的患者，内镜辅助经鼻入路修补手术因其创伤小、美容效果好、手术时间短、恢复快、可保留嗅觉、修补效果确切等优点，已在临床得到广泛的应用及推广[3，4]。根据以往的报道，经内镜修补的漏口位置主要位于蝶窦、筛板、筛窦顶壁等处。在确定漏口位置选择手术入路的同时要注意结合病因进行分析，医源性鼻漏常常累及筛顶、蝶窦，外伤性鼻漏常位于额窦及筛板，自发性漏口常位于筛顶和蝶窦侧隐窝[3]。对于漏口比较局限而内镜修补困难的鼻漏患者可以采用冠切单额和眉弓入路进行修补。经过临床探索我们建议如下情况可选择应用冠切双额入路PPF复合瓣翻转修补：①漏口不明确的伴有反复颅内感染的复杂脑脊液鼻漏患者；②漏口位于前颅底中央区的多发漏口的脑脊液鼻漏患者（图2）；③前颅底骨质缺损最大径>1.5 cm经内镜修补无法行浴缸塞式填塞的患者；④因外伤导致脑脊液鼻漏经手术修补失败的患者。同时我们要谨慎选择应用冠切双额入路PPF复合瓣翻转修补，该入路手术时间长，出血多、损伤大、容易出现眶上神经损伤导致额部感觉障碍及额纹消失，应用该入路患者术后嗅觉丧失，虽然疗效肯定但应严格掌握手术的适应证。

3.3 术中技术要点及注意事项

为保证PPF复合瓣的面积充足，要保证其有效的长度和宽度，复合瓣的后缘位于冠状缝前2 cm，其翻转基底的蒂的宽度达到双侧额骨醛突时向颅底翻转后可以完整覆盖前颅底中央区（图3），如果漏口范围超过前颅底中央区范围可同时分离部分颞肌筋膜联合复合瓣重建颅底；当PPF复合瓣制作完毕后要反复检查其完整性，若有小的破损可应用不可吸收小针线连续缝合封闭；关于额窦骨化封闭的必要性：理论上复合瓣进行翻转缝合后开放的额窦不必进行额窦骨化也不会产生脑脊液漏，但是由于翻转的复合瓣会随着脑组织搏动而波动，一旦出现复合瓣局部薄弱未被发现等情况再次出现鼻漏手术难度明显增加，我们认为术中进行额窦骨化封闭也是必要的；处理颅底漏口是一定要将疝出物清除干净，完整露出漏口的骨质边界，保证浴缸塞式填塞的可靠性；进行复合瓣同颅底硬膜缝合时注意先间断固定远端几个点，应用不可吸收线连续缝合要注意给予一定的张力保持缝合处的严密性；缝合完毕术腔注满水要反复检查其缝合的水密性，对于可疑的欠严密处可局部再次缝合加固。

3.4 PPF复合瓣的可靠性分析

头皮的解剖结构分为五层，分别为：皮肤、皮下组织及脂肪层、帽状腱膜层、帽状腱膜下层和骨膜层。据报道带蒂骨膜瓣的血供主要来自眶上动脉和滑车上动脉的深支，其远端可达距眶上嵴15～60 mm，其中大部分在40 mm以上，绝大部分区域均有超过中线部位的吻合支（仅眉间部分缺如）。而帽状腱膜瓣的血供则更为丰富，除了眶上、滑车上血管的深支，还有来自侧方的颞浅动脉供血[16，17]。PPF复合瓣同骨膜瓣相比较优点如下：①血供更为丰富，能更加有效的抵抗来自副鼻窦的感染侵袭；②可提供面积更大重建材料选择，而且帽状腱膜坚韧、致密，有效加强了复合组织瓣的强度；③复合瓣瓣因具有不同方向的血供，可以术中根据需要向前及向侧方翻转；④该瓣在眉弓上方反折进人颅底，由于复合瓣瓣较薄，在铣刀铣下颅骨瓣时所留下的缝隙足以能让蒂部通过而不被受压，也不影响美观；⑤额肌被保留，如分离层次正确可避免额纹消失、感觉异常等并发症的出现；⑥PPF复合瓣强度较大，有一定的支撑作用，不必进行骨性重建 。

3.5 关于本组病例出现并发症及死亡的分析

本组患者中6例患者术后出现额部麻木，5例患者出现术后额纹消失，经分析以患者均为我们早期病例，主要原因是在分离PPF复合瓣的过程中层次出现偏差，损伤了眶上神经极其分支，我们在切开头皮之前可以在皮下帽状腱膜下层注射生理盐水，人为增加帽状腱膜下层的厚度，降低分离难度，后期病例应用上述方法未出现损伤。9例患者出现术后发热经腰穿证实为颅内感染，一旦确认感染尽早应用依据药敏培养敏感的抗生素，间断行腰穿检查，患者均很快痊愈，抗生素应用的原则是早期、足量、有效。

本组患者中1例死亡，是因为修补半年后因重体力劳动再次出现漏液，持续漏液迁延2年反复出现4次颅内感染后再次入院行脑脊液鼻漏修补术，虽然修补成功，但患者出现特发性颅高压导致大面积脑梗死，虽然应用脱水药及去骨瓣减压等措施均无法逆转病情，最终导致死亡，分析原因考虑同患者反复出现颅内感染，导致中枢神经系统脑脊液吸收障碍，一旦漏口被封闭患者无法耐受突发的颅内高压最终出现脑梗死。对于病史较长伴有反复颅内感染的患者我们应高度警惕，我们的经验最佳方案是术中及术后早期应用颅内压监测，根据监测结果指导脱水药的应用剂量，可有效地避免上述情况的出现，如果没有条件应用颅内压监测可以早期小剂量甘露醇脱水降低颅内压，逐步减量。

综上所述，脑脊液鼻漏患者一旦确诊应尽早治疗，治疗方法应采用个体化治疗方案，PPF复合瓣翻转修补对于复杂多发颅底骨折等患者疗效肯定，但应严格掌握其应用的适应证。

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（收稿日期：2015-10-18）