【编者按】

自7月1日起，除儿童医院外，江苏全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物，到今年年底前，门诊全面停止静脉输液。对此，本刊联合江苏当地媒体走访了一些医疗机构特别是二级医院。采访过程中，不仅能看到国家对临床医疗“限三扶一”大方针实施下的初见成效，也有对二级医院能否走出尴尬境地的隐忧与期盼。

江苏“限抗”：不光二级以上，基层医院也严控抗生素使用

以前，经常听说“感冒发烧喉咙疼？去医院挂三次水立马好了！”而如今，想去医院“随便”挂个水，肯定是不行了。

去年，江苏省卫计委转发《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知》（下称《通知》），宣布从今年7月1日起，除儿童医院外，全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物，年底前，门诊全面停止静脉输液。

7月1日是“限抗令”（限制抗生素）正式施行的第一天，也就是说，南京二级以上医院不可以再在门诊进行抗生素静脉输注了。为此，记者走访南京多家医院，包括三甲医院、二级医院及基层社区医院，看看各个医院为了迎接今天，都做了哪些具体准备，准备情况又如何。

三甲医院：从去年起，已陆续停止门诊输液

作为本次“限抗令”的一大重要对象，三甲医院备受关注。日常生活中，不少人大病小病都喜欢往大医院挤，挂个门诊输个液。其实这种现象不仅浪费了大医院的医疗资源，更重要的是，给病人的健康也带来了隐患。相关统计显示，2010年我国平均每人输液8瓶，门诊输液率高达60%-70%，其中八成左右患者根本无需使用抗生素类药物。输液太多导致抗生素滥用，比如幽门螺杆菌，原来敏感性较强的抗生素一次性根治率可达90%以上，如今使用同样的药物，根治率有时还不到一半。

此次，据江苏省卫计委相关人士介绍，江苏的这个大动作在全国范围内，都算是率先进行的。记者采访了鼓楼医院相关负责人，他表示，目前医院已经停止门诊抗生素输液，“现在只有急诊输液。”此外，鼓楼医院还将停掉营养药、中成药的输液。

不仅仅是鼓楼医院，记者从南京其他大型三级医院获悉，各家医院早前就已开始采取行动，陆续取消门诊抗生素输液。“去年4月1日开始，我们医院宣布取消门诊抗生素输液。”中大医院呼吸科张主任介绍，针对那些口服抗生素没效的肺部感染患者，只有两种途径可进行输液，一是达到住院标准，二是转往急诊输液。此外，包括省中医院、省人民医院在内的大医院，也都早从去年就开始宣传停止门诊抗生素输液，门诊上若遇到急诊性阑尾炎等确实需要输液的，就转往急诊。

二级医院：归类分析门诊处方等，杜绝“不合理治疗”

位于白下路的南京红十字医院是一家二级医院，记者前往该医院采访，从门诊、急诊走过时，并没有看到类似“7月1日起门诊停止抗生素输液”的通知。“其实早从去年开始，我们门诊输液患者就在减少了。”南京红十字医院急诊科护士长侯兴丽介绍。

据了解，以前该院月均输液量为5000人次（门诊、急诊输液室在一起），而今年同期数字已降至3000人次。在侯兴丽看来，一方面是“限抗令”的消息早在网络、报纸等渠道开始宣传，人们的输液理念随之渐渐转变，还有一个情况就是，当下社区卫生服务中心的环境条件越来越好，一部分患者也会分流下去。

也正是如此，该院输液室的座位也从以前的75个缩至目前的60个，“输液室已划出去一个小房间给注射室用了。”但侯兴丽也表示，从开始真正实施“限抗令”措施后，他们也担心，“如果门诊上有患者要求输液怎么办？”

对此，该院医务处表示，其实院方也已做好准备。“我们已梳理好本院门诊患者的病种、临床路径、诊疗方案，对既往的处置方法和门诊处方进行归类分析，坚决杜绝‘不合理治疗。对滥用抗生素的行为也严厉处罚，并专门安排门急诊医护人员做好患者解释工作，确保医院医疗安全。”

在采访过程中，该院医务处特别介绍了“限三扶一”大环境下该院的转型思路与举措。据悉，南京红十字医院已于去年筹措并建立了康复中心，目前这个新中心已投入正常使用。

社区卫生中心：基层卫生服务中心也严控抗生素

下午，在位于许家巷的秦淮区双塘社区卫生服务中心内，记者在一楼的输液室内仅看到有一位患者正在输液。而这里的整体条件并不是很好，输液室内不大，一共约有25张座椅。

“这个事情啊，我们都知道的。”提到“限抗令”开始实施，该院医务处的丁姓负责人表示是了解的。而目前该中心每天大概接受40人次的输液量，“并不是很多，尤其是现在的季节，感冒发烧的并不多。”

“并不是说二级以上医院门诊停止抗生素输液了，就得跑到我们基层医院来。”这位丁姓负责人介绍，基层卫生服务中心对抗生素的使用也是有严格控制的。对此，市卫计委基妇处处长刘奇志表示，基层医院确实和大医院一样，需要严控抗生素的使用。而且为了预防一些病患想转移“战场”，市卫计委将对基层医院抗生素的使用率、使用强度都会进行严格监管。

此外，记者还走访了新街口社区卫生服务中心，医务处朱姓负责人表示，目前基层医院暂未受到影响。

社区医院恢复病房手术室二级医院怎么活？

社区医院恢复病房和手术室 ，谁最担心？ 医改政策对二级医院的发展越来越不利。种种迹象表明，二级医院已经到了生死攸关的转型时刻。很多人在讨论医改后二级医院的出路问题，情绪普遍悲观。如何在政策的夹缝中寻得生机，是二级医院的管理者和医护朋友不得不面对的一个新的挑战。

向“下”：二级医院病源被“分流”

关闭多年的病房，正在逐步开放;尘封已久的手术室，也面临重新启用——南京多家社区医院出现这样的“新动向”。相关业内人士表示，推进分级诊疗、双向转诊是新一轮医改的重中之重，在此过程中，基层医疗机构要担起留住病患、承接大医院下转病人的重任，重新打开病房和手术室正是必要之举。

“奶奶，来，量个体温。”南京市秦虹社区卫生服务中心护士小翠（化名）将体温计递给82岁的单奶奶，之后又仔细询问、记录下老人一天的饮食等情况。受最近的阴雨天气影响，单奶奶的老慢支又发了，“以往都要跑到第一医院去住院，现在能在家门口住院，环境还这么好，真是太方便了。”单奶奶的女儿开心地告诉记者。

单奶奶入住的秦虹社区卫生服务中心的病房，不久前刚开放。

近来，类似这样恢复病房设置的基层医院越来越多。记者在南京市建邺区南湖社区卫生服务中心看到，设置数十张床位的康复病区已经完成装修，闲置多年的手术室也焕然一新。

南京市建邺区卫计局基妇科科长班俊敏介绍，目前该区8个社区卫生服务中心，除了个别因场地限制没法设置病房，绝大多数已经恢复或正在恢复病房设置，“南湖社区卫生服务中心病房今年底将正式开放，届时手术室同步开放”。

记者从南京市鼓楼区卫计局获悉，该区凡具备条件的社区医院，目前都在逐步开放病区。而秦淮卫计局副局长陈玲告诉记者，该区50%的社区医院都已具备满足百姓住院需求的条件，“不具备的都是受面积限制，因此，‘十三五期间新建的社区卫生服务中心，病房设置成为标配”。

借力大医院资源解“缺人”难题

“至2017年底，南京市将基本建立‘基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新格局，全市基层医疗机构门急诊人次占总诊疗量比例达60%。住院人次、病床使用率明显递增，这对基层的医疗能力提出较高要求。”市卫计委基妇处处长刘奇志介绍，省卫计委去年8月出台的相关意见提出，基层医疗机构必须为上级医院诊断明确、病情稳定的术后康复患者、慢性病患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理等接续服务;有条件的社区卫生服务中心应开展一、二级手术，如阑尾炎手术、扁桃体切除、角膜、结膜异物摘除术等;提供正常分娩服务，具备条件的可开展剖宫产手术。“近年来，我市不断加大投入，鼓励有条件的各基层医疗机构逐步恢复病房或手术室设置。”刘奇志说。

不过，在此过程中，各社区医院也面临着医疗人才不够、服务能力不足的尴尬，因此，借力大医院资源，开放病区或手术室成为当下基层医院的“主流”之举。秦虹社区卫生服务中心副院长任晓虹告诉记者，该中心上月新开放的病区是与第一医院呼吸科合作，由对方派出高年资的专家和护士长负责病区管理。

而记者在夫子庙社区卫生服务中心看到，该院病区管理由第一医院感染科相关专家和医护负责。鼓楼区幕府山社区卫生服务中心的病房则是与南医大二附院合作，二附院每天都派出专家在这里查房、巡诊。

班俊敏告诉记者，南湖社区卫生服务中心即将开放的手术室主要借力454医院骨伤科专家力量，未来病区将收治以外伤为主的康复病人。滨湖社区卫生服务中心已与市第一医院、省人民医院等展开合作。

专家：恢复应循序渐进，基层医生能力要跟上

江苏省卫生法学会副会长胡晓翔认为，随着分级诊疗的推进，社区医院作为未来常见病、多发病诊疗的主战场，仅有门诊服务功能远远不够，恢复病房乃至手术室设置成为完善基层医疗功能、提升基层医务人员能力的重要举措，也可以满足老百姓就近就医的需求。

另一位业内专家提出，恢复病房、手术室等医疗功能必须循序渐进，不能一窝蜂，必须兼顾好相关制度和人员队伍建设，“虽然社区病房不收治急、危、重症患者，但患有慢性病的老年人常常会发生意想不到的病情变化，对于医护人员的业务要求更高，在质量管理上必须像大医院一样，严格执行三级查房，病历书写病例讨论会诊转诊和交接班等规章制度的落实。”

分级诊疗把二甲医院推向何方？

“只能熬着。”上海某二甲医院院长对记者表示，分级诊疗会把二级医疗机构推向死路。

之前国家卫生计生委主任李斌赴上海市调研医改工作时称赞，上海市的分级诊疗成效明显，且多项改革工作走在全国前列。

分级诊疗，是指由不同级别的医疗机构承担不同级别疾病的治疗。开展分级诊疗工作。

国务院总理李克强在2014年政府工作报告中强调，要“健全分级诊疗体系”;2015年政府工作报告又称，要“完善分级诊疗体系”。

事实上，在分诊医疗的改革中，包括上述这家医院在内，不少二级医院的日子都不好过。

根据分诊医疗改革中各级医疗机构诊疗的具体定位，对比三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，而社区基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

上述院长对记者称，这些包括高血压、糖尿病、慢阻肺、消化疾病、骨性关节病等慢性病患者从二级医院流向社区医院，会直接影响医院的收入。与此同时，为了打破多年来“以药养医”运行机制，医改也推出了“药品零加成”等政策。作为曾经药占比近50%的某二甲医院来说，这也直接降低了医院创收。

一位不愿具名的医疗业内部人士对记者表示，分级诊疗是医改的唯一途径。据北京市卫生计生委统计，去年全市医疗机构诊疗人次达2.19亿，外来就医流动人口平均每天达70万，北京也被人们称为“全国看病中心”。然而在三甲医院就诊的病人中，大约30%的病人并不是疑难重症，而是应该在基层医院就能治疗。这也是分级诊疗的目的。

对于本来就属于“鸡肋”存在的二级医疗机构被市场淘汰也属于正常。对于它们来说，该人士认为：转型才是其当务之急。

北京大学国家发展研究院教授刘国恩对记者表示，在分级诊疗改革中，二级医疗机构的位置比较尴尬，它们需要向上或下游进行转型，比如转型为以全科医疗服务为主的社区医疗机构或者是转为专科机构，关键是二级医疗机构得找准自身的定位，才能够化解在改革中的尴尬身份。对比国际通行的医疗机构机制，二级医疗机构的存在是中国特色，因其历史的原因。

上述二甲医院院长对记者表示，为了适应分级诊疗改革，该二甲医院自从去年以来一直在寻求转型，比如逐渐扩大外科科室规模，适当减少内科门诊等规模。这些改革不仅推荐缓慢，而且也并不如意。对于未来的出路，该院长表示并没有更好的办法，只能继续熬着。

并非“狼来了”：大批二级医院或将艰难度日

众所周知，我国大多数县医院都是二级医院。据了解，无论是在过去的“强基层”时代，还是接下来的分级诊疗改革时代，县级医院都是最大的受益者。

首先，医保的全覆盖让县级医院有了充足的病患，其次大批政府拨款让县医院硬件设备、大楼焕然一新。可以说除了缺优秀的医疗人才啥都不缺。

接下来几年改革无外乎两大趋势：搞分级诊疗和推三明医改。

分级诊疗讲的是大病不出县，县医院的硬件软件又将迎来一轮加强潮。现在连超级大医院都高看县医院几眼，纷纷想和县医院“攀亲”搞医联体，派专家支持。原因在于未来县医院将成为分级诊疗转诊体系中的中枢，把握住患者资源。

再说三明医改，主张政府履行办医责任，就是政府必须出钱的意思。据了解，三明医改几年下来，多家县级医院焕然一新，因为当地政府几乎包揽了医院的基础设施建设。可见迎接县医院的将是春天，而不是死期。

有业内人士断言：地级以上城市二级医院或将倒大霉！

哪些二级医院要倒霉呢？实际上讲的是地级及以上城市的一些“夹心层”二级医院。以三明市为例，据了解，三明市第五医院作为一家二级医院可谓“惨到家”，要钱没钱，要患者没患者，医生收入和县级医院相差甚远。为啥呢？患者要么直接去了像三明市第一医院这样的三甲医院，要么直接去政府大力扶持的县医院，谁会去这样的“夹心层”医院？

更夸张的是，根据三明医改精神，取消了挂号费，改收诊查费，直接提到了主任医师48元，副主任医师38元，主治医生28元，住院医师18元的水平，一位三明市五院的副主任医师就抱怨，诊查费提这么高，同是副主任医师收费仅比三明市第一医院少一两块钱，患者更不来了！

这样的情况仅仅三明独有吗？随着药品零加成改革的推进，全国将掀起取消挂号费提高诊金等技术劳务性收费，届时城市二级医院的诊金将大幅提高至大医院统一水平，患者还会来吗？

还有当然就是药品下沉。用北京市原医改办主任韩晓芳的话说，给基层配足了药，大医院门诊可以直接少近三分之一。随着分级诊疗的推进，基层用药情况将得到大幅改善，届时慢性病患者在三级医院诊断治疗后，在社区就可以了，谁还会去夹在中间的二级医院？

上海市区一位二级医院院长就曾对该院内科主任表示，现在应该有危机感了，很可能二级医院不再需要这么多内科医生了。

早转型是唯一出路！

据悉，从国家到地方政府，事实上近年来一直在鼓励城市二级医院转型做康复养老，但由于康复在现有医疗服务价格体系下不赚钱，不到“刀架到脖子上”，院长们很难下决心。

但识时务的二级医院已经动起来积极寻求出路了。以上海市杨浦区老年医院为例，以前是一家标准的综合性二级医院，后因经营艰难，寻求转型康复医院，如今已经成功更名为上海市第一康复医院。其康复特色在康复资源稀缺的上海市越来越抢手。

还能有第二个“第一”吗？开玩笑地说，转型晚了，不仅难以及时掉头，连医院名字上也不再占优势了。

夹缝求生：关于二级医院的出路问题

二级医院如何在夹缝中寻得生机，是一个急需解决的大问题。实际上，市场中任何时候都有机会，只要认真研究市场的特性，出路肯定是可以找到的。

最近很多人在讨论医改后二级医院的出路问题，情绪普遍悲观，认为日子将越来越苦，最终甚至不得不出局。

医院是给人看病的，二级医院的医生也是看病的医生，二级医院同样有病房有设备，为什么这样的医院就无病人问津呢？二级医院的处境始终是一个非常尴尬的问题，由很多的因素决定。

第一个原因是民众的消费习惯。人患了大病，一般要到大医院就诊，不会相信三级以下医院的治病水平;而如果患的是小病，则宁愿在社区或者一般的门诊解决问题，更不会劳驾二级医院的医生。由此会使两端医疗机构的医生都很忙碌，唯独中间的这部分医生闲着找不到事情做。无事可做就只能喝西北风，最终等待出局。

第二个原因是二级医院自身的建设问题。医院要想让病人前来就诊，最重要的一条是有自己的特色，要有其他医院没有的独门绝技，但看病这样的工作需要经验积累，也就是必须有病人，病人多了经验就多，治疗水平自然就会很高。可惜二级医院普遍缺乏病人，结果形成恶性循环，导致其技术普遍拿不出手。没有好的技术，病人就更不会前去就诊。

现在的二级医院普遍都是公立医院，在如今这个看病难的困境中，这部分资源一直被严重浪费。对于一项理智的医改政策来说，充分调动这部分资源是解决看病难的有效方法。如今叫得最响的医改政策是分级诊疗，这项政策本来是希望各级医院都有事可做，到了后来却被三甲医院医联体给“搅了局”。

如今，各地几乎都成了三甲医院的势力范围，病人从最低端的医疗机构直接联系到三甲医院，这使得二甲医院被人彻底遗忘，成了真正的鸡肋。这大概是人们普遍对二级医院表示忧心的原因。

分级诊疗政策的制订者不可能忽略二级医院的存在，但由于没有对三甲医院的扩张做出特别有效的约束，这使得本来就没有竞争力的二级医院彻底完败，根本不可能与大医院抗衡。这应该是目前二级医院困境的最重要原因。那么，二级医院到底该怎样活下去呢？

其实出路还是有的，以下几条路子可以作为参考。

其一，向线上发展。互联网产品一个重要的功能，就是为医生提供一个塑造品牌的机会，很多不出名的医生正是通过这样的方法获得了很高的知名度，最终笼络到很多的病人。这种经验是可以借鉴的。

在现实的竞争中，二级医院争不过三甲医院，那是因为自己的医生不出名，但网络会给二级医院的医生提供更大的平台和空间，而这部分医生恰好比大医院的医生更有时间和精力参与互联网的工作，这将使他们更容易获得成功。

其二，与线上产品合作。到目前为止，线上产品已有一个共识，那就是落地，即寻求线下医疗实体进行合作。这种的落地机构不可能是三甲医院，因为那样的医院普遍不屑于玩这样的游戏。这种机构也不可能是社区医院和诊所，那样的机构没有办法提供基本的医疗条件。当然也更不可能为民营医院，民营医院的口碑普遍存在问题。而对于二甲医院来说，则是线上产品最理想的落脚点。这迟早会成为一种共识。所以只要二级医院有这样的想法和欲望，可以轻易找到这样的合作产品。

其三，与医生集团合作。医生集团是医生多点执业的一种媒介，它连接着顶级的医生和病人病人两端。但医生集团普遍有一个困难，那就是执业地点的问题。大医院不会与这样的机构合作，小医院没有执业的条件，二级医院恰好成了医生集团最理想的执业地点，所以只要二级医院愿意，肯定会有大量这样的医生集团愿意与他们合作。

其四，做自己的品牌。三甲医院是靠综合的实力出名的，二级医院不可能有遍地开花的实力，但可以集中全院的力量做自己的品牌，这样的可能性还是有的。当然，这是对院长最大的考验，如果遇到一个即没有魄力也没有远见更没有胸怀的院长的话，就只好让全院员工跟着自己喝西北风了。好在这样的院长应该并不多见，否则饥寒交迫的二甲医院的医生护士们必然是不会答应的。二级医院地位尴尬，资源有限，要想生存必然困难重重。不过，这并不等于没有任何生机。只要认真研究政策，把握市场机遇，也许会绝处逢生，比三甲医院活得都滋润。

整理源自：中国医院院长、中国诊所联盟、健康界、南京日报、

东方卫报、看医界