王昌盛

1 病例资料

病例1，患者，男，44岁，于2010年出现双下肢水肿，于当地医院检查24 h尿蛋白定量3g，尿蛋白（ + + + ）， HBsAg（ +）， HBeAg（-）， 抗- HBc（-），HBV DNA定量稍高于正常值（具体不详），肾功能正常（具体数值不祥），诊断为肾病综合征，家属拒绝肾穿刺活检，后给予糖皮质激素治疗，强的松60 mg 口服qd，1个月尿蛋白减少至0.3g/24h，但肾功能明显受损，血肌酐上升至140umol/l，后停服激素，血肌酐仍不断升高，于2012年于我院治疗，血肌酐达230μmol/L，24 h尿蛋白定量 1.5g/24h，检查HBV DNA定量明显高于正常值（具体不详），给予恩替卡韦抗病毒治疗，治疗45 d后HBV DNA定量降至正常，并给予抗凝加中药活血化瘀治疗，3年随访，患者尿蛋白控制在1.0g/24h，血肌酐控制在260μmol/L左右。

病例2，患者，男，25岁，于2015年3月，无明显诱因出现眼睑及双下肢浮肿，入院时全身高度水肿，纳差，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无咳嗽、咳痰、咳血；无关节痛， 24 h 尿量约 1000 ml。既往乙肝病史。入院查体 T36.7℃， P74次/min， R18 次/min， BP125/80 mmHg， 发育正常， 营养中等， 双眼睑及颜面部轻度浮肿，双侧扁桃体不大，心肺未见明显异常， 腹部膨隆， 移动性浊音（+）， 双下肢重度指压凹陷性水肿。实验室检查：血常规：血红蛋白 121 g/L， 谷丙转氨酶（ALT）12.1 U/L， 谷草转氨酶（（AST）19.6 U/L， 总蛋白（TP）34.0 g/L， 白蛋白（ALB）14.5 g/L， 球蛋白（GLO）19.5 g/L， 尿素氮（BUN）9.0 mmol/L， 血肌酐（Scr）70.4 μmol/L， 血糖 5.0 mmol/L， 总胆固醇（CHO）12.6 mmol/L， 甘油三酯（TG）6.3 mmol/L，补体 C3 8.4 g/dl，HBsAg（ +），HBeAg（ +），抗- HBc（ + ）， HBV- DNA 定量 5.42×102尿常规：蛋白（ + + +），潜血（- ），ANA（- ），尿蛋白定量 3.3g/24h， 胸部X线示：右侧中量胸腔积液，肾脏B超未见异常，心电图正常，患者拒绝肾穿刺活检，入院诊断：肾病综合征，乙型肝炎， 给予 ACEI 类药物，依那普利 10 mg，bid， 低分子肝素钙5000 IU， 皮下注射，qd，间断输注白蛋白，阿德福韦酯胶囊10 mg/d，等治疗，30 d后，复查尿蛋白（ + + + ），24 h尿蛋白定量3.0g/24h， 白蛋白17 g/L，HBV-DNA 定量4.20×103，浮肿间断存在，在与家属说明病情，家属知情同意的情况下，在上述治疗方案基础上增加如下：甲泼尼龙 30 mg，静脉滴注 1 次/d， 甘草酸二铵100 mg， 静脉滴注1次/d， 并隔 15 d后复查 HBV-DNA 定量，2.20×102，肝功能：谷丙转氨酶 30 g/L，尿常规：尿蛋白（++），尿蛋白定量 2.1g/24h， 后患者出院于门诊诊疗，出院将激素改为口服甲泼尼龙40 mg，qd， 2015 年3 月门诊：浮肿消失，复查尿常规：尿蛋白（ +），血白蛋白35 g/L，血总蛋白65 g/L，谷丙转氨酶35 g/L，HBV- DNA 定量1.56×102，2015年5月25日门诊复查尿常规：尿蛋白（- ）， 血白蛋白42 g/L。血总蛋白65 g/L，激素、阿德福韦酯按照常规用法使用，并随诊减量。随访6个月尿常规始终阴性。HBV-DNA 定量始终在正常范围。

2 讨论

乙型肝炎相关性肾小球肾炎指的是因为乙型肝炎病毒直接或是间接引发肾小球肾炎，此病也被称之为乙型肝炎肾病、乙型肝炎病毒抗原相关性肾炎以及乙型肝炎免疫复合物肾炎等，我们国家是此病的高发区。乙型肝炎病毒和肾炎在发病机理上还不是十分明确，怀疑和乙型肝炎病毒抗原体复合物沉积在肾小球导致免疫损伤、乙型肝炎病毒感染以及病毒直接感染肾脏细胞造成自身免疫致病相关，因为儿童以及青少年的抗乙型肝炎病毒反应不够完善，因此是感染乙肝肾炎的多发人群。临床上乙肝肾炎患者在发病之前以及发病时会存在乙肝病毒感染或是乙型肝炎病史，伴随血尿、高血压、水肿等肾炎表现，症状不具有典型性，时常伴随肝脏肿大，患者的病情比较多变，发病时主要以肾炎表现为主，一段时间之后转变为以肾病表现为主。血清补体显示正常或是出现下降，循环免疫复合物显示阳性，部分肾小管内皮细胞可见乙肝病毒，通过肾穿刺活检以及免疫电镜检查能够辅助确诊。上述两例患者都是在拒绝肾穿刺活检术的情况下进行的诊疗，这种情况给临床诊断与治疗带来了很多困难与风险，我国是乙型肝炎大国， 而且乙肝相关性的肾病在临床上比较常见，这就要求我们医生在诊断与治疗上加强认识，挺高水平。对患者属于乙肝相关性肾病或者乙肝与肾病并列，这都涉及到激素的应用问题，增加乙肝病毒的复制，贸然用激素或可使病毒大量复制，带来肾功能的损害，给患者难以挽回的伤害，例如病例1。

通过上述2例病例，笔者认为在使用糖皮质激素前要着重对待HBV- DNA定量这项指标，若定量高于正常范围或在正常范围边缘都应行抗病毒治疗，若病情急需使用糖皮质激素的情况下，应在告知本人及家属患者使用糖皮质激素的风险并取得本人及家属同意的情况下，如第2例患者无肝功能受损，又合并肾病综合征表现，并有病毒复制，给予糖皮质激素加抗病毒治疗，但必须同时严密观察、 监测肝脏相关指标如病毒复制及肝功能情况，并及时进行相应处理。在常规情况下若如应用糖皮质激素前1 w应同时加用抗乙肝病毒的药物（如拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等）。在临床工作中对待病毒仍在复制的乙肝相关性肾病仍要结合患者实际，谨慎应用糖皮质激素。

编辑/金昊天