施跃国

摘要：目的 提高归档病案质量，加大环节质量监控措施，强化各级医护人员质量意识。方法 根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文要求进行检查2014年10月归档病案质量，对归档病案质量存在的问题进行原因分析并提出相应的对策，于2015年1月对归档病案质量再根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文要求进行检查。结果 2015年1月和2014年10月病案质量存在问题的总数相比较有明显下降。结论 加强对归档病案质量监控，规范医疗文书书写，是确保医疗安全，减少医疗纠纷的首要前提。

关键词：归档病案；病案质控；医疗文件

病案管理学认为：归档病案应保持病案的完整性及正确性。病案的完整性包括保持病案不缺少相关医疗护理文件；医疗护理文件均有相关人员签字（包括医师、护士、患者）。医疗护理文件的正确性是指书写内容客观、真实。但由于某些客观原因使归档病案缺少某些医疗护理文件的情况时有发生；也常常出现医疗护理文件在归档时仍然缺少医师或护士或患者签字；也时有医疗护理文件记录的正确性不够。医疗护理文件是患者在住院期间的记录，保持归档病案的完整性及正确性是医学研究的需要；是患者能够及时查阅病案的客观依据；是患者进行医保结算的依据；是医师对再次入院的患者进行病情分析和治疗的依据。归档病案的完整性及正确性就成为院方和患者产生纠纷时患者或者院方进行举证的法律依据。因此，保持归档病案的完整性和正确性十分重要。

1 资料与方法

1.1一般资料 检查镇江市第一人民医院新区分院2014年10月所有归档病案质量，涉及内、外、妇、儿急诊、五官等8个临床科室。根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文标准要求，病案检查人员对各科归档病案规范的书写格式、内容时间的要求及内涵质量进行检查，对归档病案质量存在的问题进行原因分析，并提出相应的对策，于2015年1月再对所有归档病案质量进行检查。

1.2方法 把2015年1月检查的归档病案质量和2014年10月检查的归档病案质量进行比较。2014年10月共检查归档病案1052份，2015年1月共检查归档病案为1088份。2014年10月和2015年1月归档病案检查人员同为院级病案质控员（赵科员）。

2 病案质量存在的问题原因分析

2.1医护人员质量意识及法律观念淡漠 病案作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学科研的第一手资料也是医疗质量、技术水平综合评价的根据，且在处理医疗纠纷、医疗事故中也是重要的法律依据。工作在临床一线的住院医师，由于工作的繁忙，琐碎和超负荷的劳动量经常使他们体力透支，在思想意识里，把患者的疾病痊愈作为其最终目标在临床工作中重操作、轻记录，甚至个别医师会认为手术做好了，病案写好与否无所谓，再加上对规范医疗行为相关的法律、法规知识缺乏深入了解，自我保护意识不强，造成了基础环节出现源头缺陷的局面。

2.2科室把关不严，制度落实不到位 各科室医务人员都应把病案质量管理工作从“终末控制”提前到“过程控制”，以病案在归档前的各个环节实施监控为主，把过程质控和出院终末检查相结合的病案监控新模式作为常规医疗行为，才能保证新形势下的病案质量优质优化。一个临床科室、科主任对病案的重视程度直接影响到这个科室的病案质量，科主任要始终把医疗质量管理作为科室的中心任务，并将其当做质量科室水平的首要标准常抓不懈，狠抓规章制度建设，建立健全惯性运转机制，做到事事有章循，件件有标准，人人有职责，项项有记录。

2.3管理造成误区，曲解“法制”为“人制” 医疗质量管理主要是全面质量经营，院长对质量百分之百负责，全员参与质量管理，以法制管理为主，全院接受质量教育，持续质量改进。法制管理体现了现代质量管理标准化、正规化的思想，这是人人必须遵守的规范，不能单纯地依靠行政手段的随意性去管理，而是每一个人都在标准、制度、法规的约束下从事质量工作。质量管理的传统观念对下级是监督、命令、训诫，而现代的管理观念是协助下级查找问题，搞好质量，与下级充分沟通而少命令。管理者与被管理者之间要经常换位思考，消除“敌视”心理，营造和谐、宽松的工作环境。

3归档病案质量存在的问题的对策

3.1切实提高思想认识，重视病案质量。

3.2各科室要组织医师认真学习并切实落实《住院病案书写基本要规范实施细则》。

3.3组织学习优秀样本病案，要互相交流、学习、讨论、虚心请教。

3.4医疗、护理文件书写要及时完成，医务科进一步加强病案环节质量督查工作。

3.5病案质量与奖惩挂钩，对质量较差的病案予以通报批评，并责令对不合格病案限期整改，对病案书写质量好的人员给予表彰。

3.6检查结果立即反馈科室以予以整改。

3.7科室主任要严查、严抓病案质量。

3.8护理部严查、严抓病案质量。包括在院病案质量和归档病案质量。护士在检查病案时要认真、细心。护士要加强护理业务知识的学习，才能保证护理文件书写的正确性。

3.9护士在把病案送入病案室之前，如果发现有医师未签字，立即通知医师签字后方可把病案送入病案室。

3.10病案室工作人员向妇产科医师讲解病案首页填写新生儿出生体重的重要性。

3.11护士长对关于护理文件书写、病案整理的新制度落实要进行督查。

3.12护理部把护理文件存在的问题和改善措施制作成PPT，在护士长例会上进行讲解，使护士长把护理文件存在问题的改善措施落实到每位护士。

3.13护士长要督促护士把护理评估单等护理文件和病案一起送入病案室。

3.14病案室工作人员发现医师用手工书写的首页，立即通知医师重新用电脑书写并打印病案首页。

3.15病案室工作人员去挂号室调查，发现是挂号室的联系人关系代码和病案信息系统的联系人代码不一致，已请计算机工程师把挂号室的联系人关系代码和病案信息系统的联系人修改为相一致。

3.16病案室工作人员向各科护士长讲解入院宣教患者签名为患者家属签名的不妥之处，因为其他人查阅病案时不知道患者签名为患者家属签名的入院宣教是否属于该患者的入院宣教，而且入院宣教患者签名为患者家属签名也不符合逻辑。如果患者本人不能亲自签名的，由患者家属代签名，可以这样签名，患者姓名：×××（家属的姓名代）。

3.17护士排列病案顺序紊乱的现象已经大大好转，护理部要及时给予表扬，以使护士能够巩固良好的表现。但对于新增加的医疗文件和护理文件的排序仍需掌握一定的技巧，如与麻醉记录有关的医疗文件和麻醉记录放在一起（根据时间的先后），手术风险评估单和手术记录是一个类别，把手术风险记录放在手术记录前面。

3.18医师把医嘱重新抄写后，暂时不要把医嘱单原件丢弃，通知护士签字，并且经2人把重新抄写后的医嘱单和医嘱单原件核对后方可把医嘱单原件丢弃。若病案室工作人员再次发现重新抄写的医嘱单护士均没有签字，给予相关人员扣款500元/份。

3.19护士在检查、整理病案之前先询问医师病案是否已检查和完善，病案经医师检查和完善后，护士再对病案进行检查、完善和整理。

3.20责令护士整改书写潦草的护理文件，杜绝下次再出现书写潦草的护理文件。

3.21挂号室、病案室、医师、护士、医务科召开病案首页书写方面的联席会议，共同把病案首页填写正确、完整。

3.22病案室主任向儿科医师讲解病案首页填写过敏药物的统计学意义。

3.23病案室工作人员向医师讲解病案首页填写江苏省、镇江市等地址的重要性和意义。

3.24病案室工作人员向护士讲解护士把护理记录重新抄写后，如有其他护士书写的护理记录，应把其他护士的姓名、患者的住院号码和姓名、需要重新抄写的护理记录日期、时间写在黑板上，限期其他护士在3 d内完成补写护理记录和补签字。

3.25新上岗的医师上岗前需到病案室查阅病案，从中学习高年资医师书写的疾病诊断，经病案室主任考核疾病诊断书写合格后方可上岗工作。

3.26病区护士根据医嘱进行整理病案和对病案进行排序[1]。如妇产科护士在对住院号码为“0049972”的病案进行排序时，根据医嘱查看检查报告单，医嘱表明病案应该有绒毛组织病理检查报告单，但在整理、排序时发现缺少绒毛组织病理检查报告单，就可立即通知医师完善病理报告单。

3.27病案室工作人员对归档病案缺陷进行精确统计。

3.28运用根本原因分析方法对归档病案缺陷进行分析，找出归档病案缺陷的根本原因。如普外科病案病案缺少病理报告的现象较频繁，经运用根本原因分析为普外科所收取的病理报告存放于办公桌上，护工把病理报告当做废纸仍于垃圾桶内，普外科主任规定把所收取的病理报告用夹子夹住同一存放于固定地点。

3.29患者转科时，所在科室护士要把护理文件检查并完善后方可送入其它科室。

4 结果

2015年1月和2014年10月病案质量存在问题表，见表1。

由表1看出2015年1月和2014年10月病案质量存在问题的总数相比较有明显下降。

5 讨论

5.1通过终末病案质量的控制，反映了一个综合医院的管理水平，彰显了一个临床科室的控制能力，折射了一个医护人员的技术水平。对出现问题和缺陷的病案中，85%是一线年轻的、资历不深、责任心不强的住院医师，而15%来自于科室主任的懈怠、监管不力以及没有摆正自己位置的上级医师。全面加强临床带教，以身示人，才会全面提高病案质量。

5.2《医疗事故处理条例》和《病案书写基本规范》等使病案质量监控均能做到有据可依。这一系列的条例、规范、标准都明确要求医护人员必须准确、及时地书写病案，维护病案原始记录，杜绝任何涂改、伪造。《医疗事故处理条例》中明确规定患者可以复印病案中的各项客观记录资料，甚至出现医疗纠纷后随时封存患者住院期间的运行病案。因此病案的记载一定要真实、详尽、及时，病案管理一定要做到规范、认真、严格、。

5.3加强终末病案质量监控，通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷的目。病案质量监控的水平反映着一个医院的管理水平及服务水平，严格执行健全的监控管理制度，注重事前预防，严格把关，跟踪控制，现实返修，从而全面提高病案的内涵质量，才能真正做到病案书写质量与医疗质量的双重监控，才能使病案管理质量日趋完善和提高。

6 结论

加强对归档病案质量监控，规范医疗文书书写，是确保医疗安全，减少医疗纠纷的首要前提。

参考文献：

[1]谢红美.病区护士根据医嘱和病案目录整理出院病案的比较[J].中外健康文摘，2012，9（44）25-23.

编辑/肖慧