申彦杰 许红 罗洁 周亚丽 冯子豪 杨硕

摘要：分析宫颈肌瘤的诊断与治疗。选取我院2005年至今近10年来收治的15例宫颈肌瘤患者为研究对象。分析宫颈肌瘤的诊断与治疗方法。

关键词：宫颈肌瘤；手术治疗；子宫血管损伤；输尿管及膀胱损伤；输尿管支架

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，按肿瘤生长部位，分为宫体肌瘤（90%）和宫颈肌瘤（10%）。宫颈肌瘤是子宫肌瘤的一种特殊类型，发病率低，生长部位低，对宫腔影响较小，临床症状往往不典型，多由妇科检查、B超检查甚至剖腹探查术时发现。宫颈肌瘤按生长部位分为四种类型：前壁、后壁、侧壁及悬垂壁（粘膜下或浆膜下）。手术方式需要根据患者年龄、生育要求、肌瘤大小和部位而定。宫颈肌瘤对盆腔解剖影响较大，增加并发症发生率和手术难度。尤其是宫颈外宫颈肌瘤，属于高难度手术。

本文回顾性分析了我院2005年至今近10年来收治的宫颈肌瘤15例。旨在探讨宫颈肌瘤的临床诊治特点。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2005年至今近10年来收治的15例宫颈肌瘤患者为研究对象。其中单发12例，多发3例；前壁型3例，后壁型4例，侧壁型7例，悬垂型1例；行宫颈肌瘤剔除术10例，行子宫全切除术5例；腹腔镜手术2例，开腹手术10例，经阴道手术3例；术前口服米非司酮片3月2例，皮下注射亮丙瑞林3月（3.75 mg/次）2例；术前放置输尿管导管2例。均无邻近脏器损伤，取得良好效果。

1.2术前对患者进行相关实验室检查及术前准备 所有患者均行宫颈液基细胞学（TCT）、宫腔镜检查或分段诊刮术排除宫颈及子宫内膜恶性病变。术前超声检查肌瘤位置、大小及数目；治疗内科合并症，月经干净后3～7 d。

1.3方法 宫颈肌瘤瘤体较大，占据盆腔无法提至切口，局部解剖位置的变异，使瘤蒂与输尿管、膀胱、直肠等周围组织粘连紧密，给手术增加了很大难度。仔细检查肌瘤与膀胱、直肠、阔韧带、盆壁的关系。将垂体后叶素6U稀释后注射于肌瘤及肌瘤与浆膜层间。对宫颈前壁肌瘤，首先剪开膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱至肌瘤完全暴露；对后壁宫颈肌瘤，需横行切开子宫直肠腹膜反折，推移直肠使其与肌瘤完全分离；对侧壁宫颈肌瘤，剪开输尿管跨越髂总动脉处的侧腹膜，向下延至子宫肌瘤表面，显露匍行于子宫肌瘤表面之输尿管。用两把长弯血管钳钳夹并切断患侧输卵管和卵巢固有韧带。残端用7号丝线缝扎两次。钳夹切断患侧圆韧带，残端用7号丝线缝扎止血。剪开膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱至子宫肌瘤以下水平。分离输尿管周围组织达与子宫血管交叉处，将输尿管向外侧方牵引。在与输尿管交叉内侧用两把长弯血管钳钳夹并切断子宫血管，用7号丝线双重结扎子宫血管残端。切开子宫肌瘤包膜，其余剥除子宫肌瘤步骤按常规处理。

2讨论

2.1诊断 前壁宫颈肌瘤压迫膀胱颈可出现排尿困难、尿潴留；后壁宫颈肌瘤压迫直肠可引起便秘、排便困难；阻塞宫颈管可导致经血排出受阻，宫腔积血，引起腹痛。妇检时如发现宫颈变形，宫颈外口被挤向侧方，后穹窿消失或诊刮时探针及刮匙无法进入宫腔者，结合B超，均应考虑宫颈肌瘤的可能。妇检联合超声检查可提高宫颈肌瘤术前诊断的准确率，宫颈肌瘤的典型超声图像表现为宫颈部位中低回声圆形或椭圆形实质占位，边界清，颈管线前移或后移[3]。宫颈肌瘤超声及妇科检查不易诊断，常需术中诊断。必要时可以作盆腔CT及磁共振成像（MRI）以分辨肌瘤位置、大小及与周围的关系。术前诊断是估计手术难度及选择手术途径和方法的重要依据。

2.2术前3～6个月使用GnRHa类药物或米非司酮，使肌瘤体积缩小，可降低手术难度，减少副损伤；垂体后叶素具有收缩子宫，减少术中出血的作用。小剂量的垂体后叶素对循环系统血压影响较小，相对安全。对于有高血压病、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病的患者不能使用。

2.3患者的膀胱被肌瘤向上推到较高的位置，因此进腹时尽量在切口的上端打开腹膜进入腹腔，可以避免损伤膀胱。处理卵巢血管和子宫血管时要仔细辨认。注意输尿管隧道前后壁均有阴道静脉丛穿行，分离稍有不慎，微小的损伤即可造成严重的出血；在剥离肌瘤时可先结扎怒张血管或电凝、结扎肌瘤基底部血管，再紧贴瘤体切断。不可用暴力提拉或扭转瘤体，以免基底部血管断裂、回缩难以止血。肌瘤剥除后对较大或较深的创面主张分层连续缝合，避免形成死腔[4]。先结扎双侧髂内动脉，再行宫颈肌瘤剔除，可以有效减少出血量。

2.4宫颈肌瘤紧靠子宫血管，血供丰富，生长迅速，易嵌顿于盆腔内，造成宫颈旁和阴道壁不易或不能暴露，压迫邻近的膀胱、输尿管、直肠等器官，使周围脏器移位，失去正常解剖结构。B超提示肌瘤与盆壁关系密切时，术前可以放置输尿管导管，术中可以看到输尿管的走向，在对主韧带和子宫止血时就可以有效避免损伤输尿管[5]。查清楚输尿管所在的位置和走向，注意输尿管容易损伤的五个部位，即近骨盆漏斗韧带处、阔韧带基底部、宫骶韧带处、通过主韧带隧道转向前方中部进入膀胱处及输尿管膀胱连接部；注意是否存在输尿管移位，尤其对于侧后方骶韧带外侧的宫颈肌瘤，应尽可能先游离暴露输尿管，再选择合适的切口，避免损伤子宫血管和输尿管；一旦遇到管状组织不能直接切断，一定要仔细辨认，沿着组织的行程，在确认不是输尿管后才能切断。手术结束前应仔细检查是否有输尿管、膀胱、直肠损伤，确认无损伤后方可关腹。

因此，手术医师术前应明确肌瘤部位、大小、数目及与周围组织的关系，术中仔细探查和操作，避免输尿管及盆底血管的损伤及减少出血，达到最佳临床治疗效果。

参考文献：

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：310.

[2]张惜阴.妇科手术图解[M].南京：江苏科学技术出版社，2000：108

[3]田丽丽.彩色超声对子宫肌瘤的临床诊断价值[J].中国肿瘤临床与康复，2014，21（2）：159-161.

[4]杜炜杰，汪晓菁.腹腔镜在宫颈肌瘤手术中的应用[J].中国内镜杂志，2007，13（7）：729-730.

[5]Mara M，Kubinova K，Maskova J，et al.Uterine artery embolization versus laparoscopic uterine artery occlusion：the outcomes of a prospective，nonrandomized clinical trial[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2012，35（5）：1041-1052. 编辑/罗茗柯