房磊

摘要：目的 探讨应用自制拉钩吸引器及骨科用神经剥离子在小切口内镜辅助下甲状腺切除术的可行性及优越性。方法 回顾分析10例应用自制拉钩吸引器在小切口内镜辅助下甲状腺切除的临床资料。结果 10例均顺利完成手术，手术时间60～150min，平均100min；术中出血10～30ml，平均20ml；术后住院时间2～4d，平均3d；无声嘶、出血，低钙血症并发症；术后疤痕细小，患者均对疤痕效果满意。结论 应用自制拉钩吸引器及神经剥离子在小切口内镜辅助下甲状腺切除中且有暴露好、视野清晰、操作方便等优点，安全有效，美容效果明显。

关键词：甲状腺切除术；内窥镜检查；微创；疗效

甲状腺手术中如何应用微创技术已成为甲状腺外科专业关注的热点之一，甲状腺常规手术切口一般采用5～7cm颈部弧形切口，术后痕迹明显，影响美容，降低生活质量；且甲状腺疾病常见于女性，小切口腔镜辅助甲状腺切除术较传统手术创伤更小，外观更美观，但由于切口小，操作空间狭小，不易暴露，术中电刀及超声刀产生的烟雾及脂肪颗粒容易模糊内镜镜头，造成手术难度加大，甚至产生一些不必要的误伤。我们通过自制带有牵拉与吸引一体的拉钩吸引器可有效的解决术后暴露与烟雾颗粒吸引问题，操作视野在显示屏上清晰呈现，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者10例，男2例，女8例；年龄为40～60岁，平均50岁；以颈部肿物入院，病史1月～10年；术前均行彩超检查发现甲状腺结节，位于右叶6例，左叶3例，无双侧均有病例，结节直径1～5cm，平均3cm。临床诊断甲状腺瘤2例，囊肿4例，结节性甲状腺肿4例，术前均无甲状腺功能亢进及恶性肿瘤的临床表现，采用甲状腺单侧脉叶切除9例，峡部切除1例。

1.2方法

1.2.1麻醉与体位 全身麻醉，仰卧位，头微过仰。

1.2.2手术器械及过程 应用腔镜通用手术器械，腔镜适用5mm镜头，在通用器械中添加自制拉钩吸引器及骨科用神经剥离子。于胸骨上切迹一指颈部皮肤褶皱处做2～2.5cm切口，仔细切开皮肤、皮下组织与颈阔肌，颈阔肌下游离皮瓣，电刀止血，切口下缘将纱布与皮肤缝合，避免术中超声刀及电刀灼伤，用自制拉钩与吸引器于一体的器械向上牵拉皮肤，常规甲状腺拉钩向下牵引皮肤，纵行切口颈白线，上至甲状软骨，下至胸骨上窝，分离甲状腺外科被膜，显露甲状腺，用手指检查甲状腺病变，确定手术方式。在术中所产生烟雾与脂肪碎粒通过自制拉钩吸引器吸出。上提自制拉钩吸引器，置入30°5mm腔镜及神经剥离子，将甲状腺固有被膜与胸锁乳突肌分离，术中操作轻柔，然后直接应用超声刀紧贴甲状腺固有被膜离断甲状腺中静脉，行甲状腺腺叶切除，先游离甲状腺下极，应用超声刀夹闭离断甲状腺下动脉各分支，然后应用超声刀切断峡部直至上极处，由外向内游离，保护甲状腺后被膜，手指不易到达之处用神经剥离子辅助暴露，直至暴露上极，小切口内镜辅助切除甲状腺腺叶上极是技术难点，此时神经剥离子作用较大，在显示屏放大情况下应用剥离子的剥离力量将上极分束暴露，有条件后可用hem-o-lock夹闭，亦可用丝线结扎，右上极结扎处下方约5mm在甲状腺突质内用超声刀离断甲状腺上动脉分支，此时甲状腺只有后被膜与气管相连，应用均匀力量将甲状腺自小切口拖出，采用旋转用力方法为佳，避免使用蛮力，拖出后在后被膜区域寻找喉返神经及上下旁腺，将后被膜及气管应用超声刀离断，放置吸引，缝合切口，完成手术。

2 结果

10例均顺利完成手术，手术时间60～150min，术后引流量20～50ml，引流管均于手术后第2d拔除，无并发症，无中转手术，术后病理检查，经5d后痊愈出院。术后均对疤痕效果满意。

3 讨论

3.1手术方式的选择 甲状腺手术方式较多，有传统切口手术、小切口手术、小切口腔镜辅助手术、腔镜手术，多种手术方式均有优缺点。常规手术及小切口手术操作相对简单，但颈部疤痕明显；腔镜手术颈部没有疤痕，美容效果佳，但手术适应症较窄，由于完全在镜下操作，手术空间狭小[1]，对于较大的甲状腺肿块，术野的暴露与手术的操作时很困难的，另一方面完全内镜下操作丧失了术中对目标器官的直接接触，由此可能漏切甲状腺小结节和误切解剖部位不典型的甲状旁腺。小切口腔镜辅助手术直接从颈部进入，分离组织范围相对较小，创面小，疼痛轻，恢复快，可以用手直接触摸甲状腺病变并确定术式，避免盲目性，技术掌握也相对容易[2]，有较好的美容效果，但困难是空间小，暴露较差，不尽完美，在腔镜辅助下通过放大操作界面来进行手术是不错选择。

3.2手术操作 术组病例采用了自制拉钩吸引器及骨科用神经剥离子解决了切口小、暴露差、分离难的问题，加之应用超声刀，一并解决了切除过程中止血难的问题。因不管是电刀操作还是超声刀操作都会产生较大量的烟雾，并且切除过程中的脂肪小颗粒漂浮会严重影响镜下视野，尤其是显示屏上放大后，一些烟雾及油污产生影响更大。通过拉钩与吸引一体的自制器械可及时将烟雾及产生的脂肪碎粒吸除，并可随手术进行对拉钩进行调整而不影响吸引，避免了拉钩与吸引器同时在操作区域而造成操作困难情况发生。骨科用神经剥离子头端较为圆钝[3]，在术中对甲状旁腺体尤其是上极分离成束较为容易，操作方便，术中对出血控制效果佳，从而提高了手术的安全性。由于病例数量较少，最终效果需要扩大病例数进一步增强。

3.3手术适应与禁忌症 与开放手术相比，小切口腔镜辅助手术颈部疤痕小，具有较好的美容效果，但手术适应症有一定限制，与腔镜手术相比，小切口腔镜辅助手术可以用于直接触摸甲状腺病变而确定手术方式，从而避免了手术的盲目性，创伤明显减少，但美容效果稍差。对于手术适应症方面讨论最多的是甲状腺结节大小，多数学者选择的病例结节最大在7cm以内，也有学者认为在3cm以内更为合适，本组病例最大结节为4cm，操作均比较顺利。对于小切口腔镜手术及适应症我们有如下建议：适应症：①甲状腺肿直径小于5cm；②腺内型低度恶性的乳头状腺癌。绝对禁忌症：①有颈部手术史或放疗史；②甲状腺肿与周围组织严重粘连；③有局部侵犯的或有淋巴结转移的恶性肿瘤。

参考文献：

[1]王耕，王明华，谭俊峰，等.甲状腺手术和临床应用[J].中国微创外科杂志，2005，5（9）：738-739.

[2]王存川，陈玺，胡友元，等.内镜甲状腺切除术150例[J].中华外科杂志，2004，42（11）：675-677.

[3]章勇，李吉，陈江，等.内镜辅助的甲状腺切除术（附8例报告）[J].中国微创外科杂志，2005，5（9）：742-743.

编辑/安桦