韩坤秀 许凤燕 曹丽

当今社会肝脏疾病患者越来越多，而肝脏移植是治疗终末肝病的惟一有效的方法，但长期以来，供肝短缺，很大一部分患者因等不到肝源失去了救治的机会。劈离式肝移植（splitting liver transplantation，SLT）是基于肝脏是功能性分段器官的理论，将完整的尸体供肝分割成两个或两个以上的解剖功能单位分别移植给不同受者，达到一肝两受或一肝多受的目的，该术有效缓解了目前供体来源极其匮乏而致的供体紧缺状况[1]。

1临床资料

患者，男，32岁因反复肝功能异常1年余，乏力、恶心10d余入院，术前查肝功能TBIL 98.5μmol/L、DBIL 60μmol/L、ALT 1995U/L、AST 1982U/L、HBV-M135阳、PT19s、PTA 37.3%、AFP 4.3ug/L，诊断：病毒性肝炎乙型慢加肝功能衰竭、肝肾综合症。

2手术方法

2.1评估可切除性 上腹肋下横切口加剑突下竖切口进腹探查：①腹腔内少量淡黄色腹水；②胃、肝十二指肠韧带、小肠系膜、结肠系膜、网膜、十二指肠后区、胰腺后区及盆腔无肿块，脐静脉、胃壁静脉明显怒张；③肝脏质硬，明显缩小、表面布满大小不等结节。

2.2供肝血管整形术 室温10～20℃，准备无菌手术器械及容器，取出右半供肝，称重640g，至于周围覆以0℃冰盐水的器官袋内。肝脏断面见肝右静脉、右后下、Ⅷ段静脉回流开口，以20mm*60mm人造血管用做供肝腔静脉，将右后下、Ⅷ段静脉分别与腔静脉以4-0prolene行端侧吻合，右肝静脉开口用10mm*50mm人造血管架桥后与腔静脉行端侧吻合，检查门静脉右支及肝右动脉完好无破损，胆管右前支及右后支整形重建，将供肝置于低温UW液中，等待植入。

2.3切除病肝 分离结扎肝圆韧带并切断，切除剑突，用肝脏拉钩将双肋拉起，切断镰状韧带及左三角韧带，分离肝十二指肠韧带，分离并切断胆总管及左右肝动脉，分离门静脉结扎分支血管。分离并切断肝右三角韧带及冠状韧带直至第二肝门，结扎切断右肾上腺血管及肝短血管，游离结扎肝尾状叶血管，完全阻断门静脉血管及肝上下腔静脉，切除病肝。

2.4供肝植入 依次吻合腔静脉、门静脉在肝下下腔静脉吻合完毕前，经门静脉灌入4℃乳酸钠林格注射液（500ml～1000ml），以便将肝内存积的保存液、积血及残余气体冲出。门静脉吻合完毕，恢复血流的同时，用50℃生理盐水复温。

3护理配合

3.1术前准备

3.1.1环境准备 选择百级手术间1间彻底打扫卫生，术前1 h打开手术间净化空调，调好室内温湿度。温度控制在22～24℃，湿度55%～60%。巡回护士尽量把物品准备齐全，减少手术开始后进出手术间的次数

3.1.2物品准备 开腹器械、肝移植敷料包、手术衣、肝移植特殊器械、肝移植框架拉钩、Prolene：3/0-7/0、PDS 0#6/0、3M含碘手术巾、20ml空针2个、动脉针2个、腹腔引流管、输血器、Hem-o-lok（小号）、球形冲洗器、止血耗材。再备血液回输一套、加温输血仪、氩气刀、电刀各1台，吸引器2套、温水和冰。修肝物品准备：修肝器械及盆、器官袋、4/0慕丝板线、无菌冰。药品：钙剂、氯化钾、肝素、呋塞米、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、西地兰、前列腺素、抑肽酶、碳酸氢钠、洛赛克、白蛋白、血小板、冷沉淀、抗生素及甲强龙等。患者身下置变温毯、设定温度为37～39℃，保暖鼓风上衣等。

3.2巡回护士配合

3.2.1建立静脉通道 患者进入手术间后，手术医生、麻醉医生、巡回护士进行安全核对，正确无误后在左上肢建立静脉通道，右上肢收于体侧，配合麻醉诱导，左手桡动脉穿刺行有创监测。颈内静脉穿刺置双腔静脉导管及漂浮导管、导尿连接精密尿袋、连接回路垫。

3.2.2安置体位预防压疮 肝移植的患者易发生低体温，低体温时外周循环大幅度减少，身体受压部位血供减少易导致压疮形成，手术时间长、低蛋白血症、贫血也是压疮的诱因[2]。因此仰卧位时肩胛部、骶尾部放压疮垫、水垫，使用海绵软枕抬高双下肢悬空足跟，腘窝处垫凝胶垫避免悬空，用约束带妥善固定，两手用中单约以身体两侧，不得接触金属物。

3.2.3手术配合 由于肝移植使用缝线、器械较多术前与器械护士仔细清点用物，包括每个螺丝及时准确记录。接好各种仪器导线。准确计算患者的出入量，巡回护士按照切肝期，无肝期，新肝期分别对液体输入量、尿量、吸引瓶内液体量和纱布的失血量进行准确及时统计并做好记录

3.3器械护士的配合

3.3.1术前了解患者病情、熟练掌握手术步骤，根据手术备齐用物。术日提前30min洗手整理器械台，与巡回护士仔细清点。将各种用物按顺序摆好，严格执行无菌操作。

3.3.2术中对所需手术器械能够主动、准确地传递，做到精准配合。手术过程中根据术者需要事先准备并精确、及时递无损伤镊、精细分离钳、无创阻断钳和各种缝线，以减少切肝和再植时间。在肝下下腔静脉吻合完毕前，经门静脉插管快速输注4℃乳酸林格注射液700ml。门静脉吻合完毕即开放肝血流。恢复血流的同时，温水冲洗复温，止血彻底，放置左右肝下引流管，物品清点无误后关闭体腔。

4讨论

肝移植手术中的护理配合很重要，与麻醉医生、手术医生密切配合是手术取得成功的重要环节。洗手护士要熟练掌握手术步骤，了解手术者对器械用物的特殊要求，充分做好术前准备，术中做到熟练、精准、快速传递器械，以缩短冷缺血时间。热、冷缺血时间长短与受体和移植物的存活率密切相关，因此，在熟练配合手术医师完成手术的同时，尽可能减少肝脏热、冷缺血时间成为了手术室护士的职责[3]。由于肝移植手术时间长、创伤大以及术中使用人造血管重建肝静脉术后容易发生院内感染，因此术中要严格执行无菌操作，减少手术间参观人员也是肝移植患者安全的重要保障。

参考文献：

[1]Suzuki M，Torii Y，Kawada J，et al.Immunogenicity of inactivated seasonal influenza vaccine in adult and pediatric liver transplant recipients over two seasons[J].Microbiol Immunol，2013，57（10）：715，722.

[2]严曦琮.自体肝移植的手术配合与护理一例体会[J].青海医药杂志，2013，43（11）：36-37.

[3]黄纪伟，曾勇.门静脉-下腔静脉吻合术预防活体肝移植术后小肝综合征3例报道[J].器官移植，2012，3（3）：155-58，162.

编辑/丁一