慢性肝炎重症化的护理对策与分析
2016-05-14韩海燕
韩海燕
摘要：目的 探讨慢性肝炎重症化的护理措施并分析其作用。方法 2013年1月～2014年12月本院收治的慢性肝炎重症化患者115例，伴有各种并发症或代谢性疾病；针对不同伴发症患者采用在基础护理上予以不同的护理方式（心理护理、抗感染护理等），每24 h记录患者情况（体温、血糖、酸碱平衡等），每48 h检测患者肝功能1次；统计入院至出院天数以及患者恢复情况；对不同伴发症患者进行数据分析。结果 115例患者平均住院天数为11.2 d，伴发症得到有效控制的87例，未能控制但未加重的13例，加重的15例，其中死亡7例。结论 个性化护理在慢性肝炎重症化康复中收到较好的效果。
关键词：慢性肝炎；重症化；合并症；护理
慢性肝炎主要是慢性乙型肝炎、丙型肝炎[1，2]，其起病隐匿，病程长，长期的肝病造成患者伴发其它疾病，如肝硬化、痔、感染等，以及过度治疗导致的副作用[3]。这些疾病掺杂在一起易造成肝炎病情的重症化甚至是暴发性肝炎，导致患者很快丧失肝功能而危急生命。本文回顾性分析本院2013年1月～2014年12月2年时间里收治的慢性肝炎重症化病例115例，针对不同的伴发疾病时行如心理护理、抗感染护理、消化道出血护理等个性化护理，现将护理结果及体会报道如下。
1 临床资料
115例次慢性肝炎重症化病例，男性60例，女性55例；年龄33～76周岁；乙型肝炎76例，丙型肝炎22例，乙、丙复合型17例；伴肝硬化79例，糖尿病27例，代谢性酸中毒15例，肺炎21例，合并妊娠1例。
2 护理方法
2.1基础护理 患者入院当天带领其熟悉院内环境，进行健康教育[4]，心理交流[5]。对各项生命体征进行测量和记录。
2.2合并糖尿病患者的护理
2.2.1饮食护理 重症患者活动减少，热量需要较低，饮食成份中蛋白质点总热量的5%～10%，脂肪占20%～30%，碳水化合物55%～65%，并保证足量的维生素B、C及钠，定时定量，少量多餐，保持营养。戒烟、酒。
2.2.2血糖监测 糖尿病患者血糖波动大，尤其在重型肝炎患者肝合成糖元能力基本丧失，控制血糖能力极差。过高的血糖可加大代谢产物的毒理，造成肝性昏迷等严重并发症，本护理组针对糖尿病患者的血糖监控目标为：空腹血糖4.0～8.0mmol/L，餐后血糖6.0～10.0mmol/L，中间状态为8.0～10.0mmol/L。
2.2.3胰岛素治疗 选择局部无感染的皮肤如双上臂外侧、腹部两侧、臀部及大腿外侧等注射点。各注射点有计划轮换。注射方式应用目前普及的胰岛素泵。每日餐前30 min餐后2 h对血糖监测1次，根据血糖情况调整注射量。
2.2.4预防低血糖 肝病患者食欲差，在上述注射胰岛素同时应预防由于进食过少而导致的低血糖，嘱家属或患者本人随身携带糖果。出现强烈饥饿感、心慌、冷汗甚至休克时立即口含糖果或服用温糖水，无法服用者静脉推注50%葡萄糖液，清醒后监测血糖，若血糖低于2.9则再以温糖水或含服糖果。
2.3合并肝硬化患者的护理
2.3.1 痔的护理 一般痔属于肛肠外科，但肝硬化患者的痔则必须在肝病病房内得到有效处理。肝硬化患者皮肤弹性下降，色素沉着，痔往往较一般患者更易损伤出血。在患者入院时询问其有无痔疮，待医生确诊后予以肛周清洁护理，肛周以生理盐水清洗1次/d，嘱以半流质或流质饮食，每次有便意时予以开塞路润滑肛管；大便不能自理者嘱家属或护工帮助其大便。便后注意有无便血，检查肛周及痔有无开裂。发生感染者予以双氧水清洗，并禁食2～3d。患者条件允许时并在征得其同意后安排痔切除术。
2.3.2上消化道出血的护理 严密监测患者生命体征并根据患者临床表现对出血量进行分析判断，及时反馈给主治医师。嘱咐患者绝对卧床休息，发生呕吐时偏头并清理呕吐物，若伴有窒息则借助负压吸引器吸引呕吐物。监测患者血氧饱和度，发生低氧血症时予以吸氧，浓度为1.5L/min，同时准备好两条以上静脉通道，出血多时及时给予血浆补充。
2.3.3饮食护理 出血期间禁饮食，食管静脉曲张出血则给予去甲肾上腺素8mg/100ml生理盐水分3～4次口服，每次间隔8 h。待血压、血氧稳定72 h后，逐步给予流质饮食，30～60ml/次，稍有饥饿感时立即进食，以防因饥饿导致食管蠕动而出血。
2.3.4三腔管护理 三腔管治疗前仔细检查，抽尽囊内空气以备用。应用三腔管时先将管插至胃中（距中切牙50 cm），抽取胃液，观察胃内有无血液，若有血液则将血液抽出。将三腔管上提5 cm，向胃囊充气150～200 ml，封闭管口，缓缓向外牵引5 cm。观察2～3min，若患者血压仍下降则再向食道囊充气100 ml，并封闭管口。保证管道与鼻腔平行，上移管道时放松牵引，将囊中气体排除，避免气囊压迫气管导致呼吸困难。每3 min抽取胃液1次，观察止血效果。
2.4合并代谢性酸中毒的护理
2.4.1急救 代谢性酸中毒一般发生于伴发有糖尿病的患者，急救措施包括以下几个方面：迅速安置患者，抽血检查血生化、电解质、血常规，股动脉抽血查血氧饱和度；开放两条静脉通路，以便保证液体与胰岛素输入；绝对卧床，保暖，高浓度吸氧，流量为3L/min，呼吸恢复后改为1.5L/min；保持患者口腔卫生和呼吸道通畅，协助排痰，预防皮肤感染与褥疮；昏迷患者按昏迷常规护理。
2.4.2输液 在建立的静脉通道基础上，开始时给予生理盐水1000～2000 ml，以后根据血压和尿量调整输液量。对于心、肾功能不全者输液时对中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP）进行监测：CVP<5cmH2O，尿量<30 ml，血压偏低，提示有效循环血量不足，应充分补液；5cmH2O
2.4.3纠正酸中毒 轻、中度酸中毒在上述步骤后可逐渐纠正，一般不必补碱。严重酸中毒影响心血管、呼吸和神经系统时给予补碱治疗。采用5%NaHCO384ml加入蒸馏水300ml，配成1.4%溶液缓慢滴入，一次给药[6]。
2.4.4钾调节 治疗前血钾水平不能真实反应体内缺钾与高钾，密切监测血钾。血钾走势呈低，立即以6～8gKCl加入2000 ml缓慢静脉滴注；血钾高则补充胰岛素。
2.4.5预防脑水肿 上述补液时要密切观察患者神志，未昏迷者每10 min与其交流一次，患者主诉恶心时要及时停止补液。昏迷患者则每5 min观察瞳孔1次，发现瞳孔光反消失则立即停止补液并给予利尿剂。
2.5合并肺部感染的护理 慢性肝炎患者在长期卧床和使用呼吸机等情况下，肺炎的发生率很高。在预防上，首先对家属或患者本人进行健康教育，卧床期间尽可能做一些深呼吸运动，有痰时尽量咳出或吸出，脓性痰则要做细菌培养以及耐药性试验，针对性用药。病房内经常通风，保持湿度在50%～60%。减少探视，患者尽量隔离以免被传染或传染给其他患者。病情允许时鼓励下床活动，加强口腔护理以及呼吸道护理。
2.6合并妊娠的护理
2.6.1心理护理 加强与孕妇沟通，通过讲解疾病知识以及人性化护理，鼓励其树立对抗疾病的信心。
2.6.2妊娠保护与终止 基于产妇皮肤、巩膜、尿液颜色，定期（48h/次）检查肝、肾功能，定期检查血压以防妊高症。严格监测胎心音及胎动情况，一旦发生变化及时通知主治医师并联系妇产科会诊。
3 结果与分析
3.1结果 本研究的115例患者平均住院天数为11.2 d，伴发症得到有效控制的87例，未能控制但未加重的13例，加重的15例，其中死亡7例，见表1。
3.2分析 由表1可见，各种合并症的治疗中除去1例妊娠没有统计学意义外，有效控制率最高的是肝硬化的处理，最低的是肺部感染的处理，其原因是对于有慢性肝炎基础者抗生素的使用受到很多限制，故而肺部感染最难控制，死亡的7例中有6例是由于肺炎引起，1例由代谢性酸中毒引起。而肺部感染合并酸中毒更易造成呼吸性酸中毒[7]，因此死亡率明显升高。因此，如何有效地控制感染，是慢性肝病重型化护理和治疗的关键，而本文针对性地护理在其它并发症或合并症控制上已取得较好的效果，今后的工作重点要放在如何有效地避免感染特别是肺部感染的发生和发展。
参考文献：
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[2]孔庆去，陈乃玲，葛洋，等. 乙、丙型肝炎病毒在慢性肝炎、肝硬化患者胃黏膜表达的临床研究[J]. 中西医结合肝病杂志，2004，14（3）：132-134.
[3]王艳，刘书绵. α干扰素治疗慢性乙型肝炎的副作用及临床意义研究[J]. 中国生化药物杂志，2014，34（7）：126-128.
[4]张洁，李琪，赵晓卫. 护理健康教育路径在慢性肝炎患者中的应用[J]. 中国肝脏病杂志（电子版），2014，6（4）：26-28.
[5]张永琪. 心理护理干预对慢性乙型肝炎患者降酶治疗效果的影响分析[J]. 中国社区医师，2015，31（9）：131-133.
[6]陆再英，钟南山.内科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2010：790-792.
[7]张俊文，邓刚. 老年人重症肺炎与电解质紊乱的临床分析[J]. 中国现代医生，2008，46（4）：44-45.编辑/周芸霏
