吴美艳

感染性休克又称脓毒性休克或内毒素性休克，是全身性感染导致以器官功能损害为特征的临床综合征，病死率大于25%，并且发病率逐年上升[1]。恶性肿瘤患者的继发性感染不可忽视，对这些感染及并发症进行早期诊断、鉴别诊断及治疗一直是临床所关注的问题。早期诊断重症感染对于指导恶性肿瘤患者的临床用药具有关键作用[2]。本科2015年07月08日收治1例携带PICC的肺癌患者，在化疗间歇期合并感染性休克，经积极治疗和护理后病情转为平稳，好转后于07月25日出院，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料 患者，女，40岁，右肺鳞癌纵膈、肺内转移放化疗后，腹痛2d于2015年07月08日扶入病房，诊断为感染性休克。患者神志清，表情淡漠，面色苍白，四肢湿冷，左臂带入PICC外观清洁，固定良好，出院严格执行PICC维护的要点，定期更换贴膜和冲管，穿刺点处无红肿热痛。测T不升，P 78次/min，R 26次/min，Bp 66/44mmHg，血糖9.0 mmol/L，触诊满腹轻度压痛，无反跳痛。入院查白细胞12.51×109/L，红细胞2.12×1012/L，血红蛋白67g/L，中性粒细胞百分比95.2%，中性粒细胞计数11.90×109/L；CT示右侧局部肠管欠规则，边界欠清，盆腔积液；B超示盆腔积液；胃肠科会诊行腹腔穿刺术未见明显液体抽出； 07月09日晚患者出现发热症状，最高39℃，次日晨体温正常；07月10日白细胞11.59×109/L。

1.2治疗 入院后完善相关检查，鉴别诊断感染原因；立即行血培养及药敏实验以指导抗生素应用；予以广谱抗生素行抗感染治疗；建立两路静脉通路，予以补液抗休克治疗，应用血管活性药物。具体为：0.9%氯化钠注射液500ml+头孢哌酮舒巴坦4g qd，联合5%葡萄糖注射液500ml+左氧氟沙星0.4g qd，替硝唑0.4g qd静脉输注； 0.9%氯化钠注射液250ml+多巴胺40mg以180ml/h静脉持续泵入；羟乙基淀粉40注射液500ml静脉输注；0.9%氯化钠注射液100ml+奥美拉唑注射液40mg qd静脉输注；5%氯化钠注射液250ml+复方甘草单胺S160mg+还原谷胱甘肽2.4g qd静脉输注； Rh（D）阳性O型悬浮红细胞1.5u静脉输注。

1.3结果 经过积极治疗和精心护理，患者病情未发生恶化，感染得到有效的控制，生命体征平稳，未出现其他脏器衰竭症状。07月13日白细胞8.36×109/L；07月08日送检导管血和外周血结果为：无细菌生长；07月20日白细胞7.30×109/L

2护理

2.1感染性休克的护理

2.1.1严密观察病情变化 休克早期认识交感神经活动兴奋的症状和体征，观察神志、瞳孔、生命体征、皮肤和尿量变化，给予氧气3L/min持续吸入，心电监护，安置患者中凹卧位，头和躯干抬高10～20度，下肢抬高20～30度，以利于增加回心血量，改善脑血流量，利于呼吸，减轻组织缺氧[1]。

2.1.2积极配合进行早期液体复苏 积极进行血容量复苏是感染性休克治疗的焦点，目的是快速扩容、增加心输出量及运氧能力。容量复苏治疗是否及时有效，直接影响患者的最终生存[1]。

2.1.3控制感染 因为绝大多数感染性休克是细菌或真菌感染或混合感染所致，因此控制感染尤为重要。多项研究均证实，如果在疾病的最初4h内得到恰当的抗感染治疗，则能明显降低病死率。对于外伤和严重局部感染者，彻底清除局部坏死和感染组织甚为重要。脓毒症患者诊断1h内即可开始静脉使用抗生素治疗，故应遵医嘱早期、足量、联合静脉应用广谱、高效抗生素。此外，为尽快明确感染病原体，所有患者都应争取在使用抗生素前留取标本，如果已经使用抗生素，可于下剂抗生素使用前即可留取[1]。

2.1.4营养支持 严重感染患者处于高代谢状态，可在短期内导致蛋白-能量营养不良。病情允许的情况下应早期进行肠内营养，可减少肠道黏膜通透性，促进肠蠕动，增加肠血运，维持肠黏膜的屏障功能，防止细菌和内毒素移位等优点。遵医嘱使用质子泵抑制剂如奥美拉唑，预防应激性溃疡的发生[3]。

2.1.5心理护理 及时进行心理疏导及心理教育，消除患者恐惧情绪，为患者树立战胜疾病的信心。

2.2药物治疗护理

2.2.1抗感染药物 有研究表明左氧氟沙星联合头孢他啶用于晚期泌尿系肿瘤患者的感染治疗效果好，可以明显减少患者发生感染的概率，提高治疗疗效，且不良反应未增加[4]。因此遵医嘱使用左氧氟沙星联合头孢类药物可有效的控制感染，应做好药物知识宣教，讲解药物不良反应。

2.2.2血管活性药物 大量的动物和人体应用研究表明，在感染性休克的治疗中，多巴胺和去甲肾上腺素的治疗效果明显优于肾上腺素。故多巴胺和去甲肾上腺素被认为是纠正感染性休克时低血压的首选升压药。此类药物用药原则是遵医嘱给药，注意配伍禁忌，通常使用微量注射泵从中心静脉的一单独通路持续给药。使用时从低浓度、慢速度开始；调整药物剂量时要逐步增减，避免血压大幅度波动，确保给药的准确性、连续性及稳定性[1]。因此要严密观察患者的血压，为调整药物的剂量提供依据。

3体会

对于感染性休克患者的抢救护理，必须全面细致观察病情、早期判断休克，争分夺秒抢救休克，注意药物治疗的护理，做好心理护理和健康教育。

随着医学的发展，中心静脉导管在临床应用中越来越广泛。PICC不仅保证了肿瘤患者化疗和营养支持的顺利进行，又降低了化学性静脉炎的发生率。但随之伴发的导管相关血流感染也在增加。因此，加强PICC护理，是防治PICC相关感染的关键。此外，要及时发现PICC相关感染，从而降低PICC相关血流感染率，缩短病程，降低死亡率[5]。

参考文献：

[1]陆柳营，闫秋佚.感染性休克的研究现状及护理进展[J].全科护理2012（1）：77-78.

[2]郭凡，刘诚明.恶性肿瘤患者感染实验室诊断的研究进展[J].医学综述，2014（9）：1571.

[3]陈丽钗，魏敏，戴宾.一例腹部感染性休克的护理[J].健康必读（中旬刊），2013（3）：526.

[4]梁骏，杨惠雯，刘孝华，等.左氧氟沙星与头孢他啶治疗晚期泌尿系肿瘤患者感染的临床分析效果[J].中华医学感染学杂志，2015（5）：1058.

[5]祖璎玲，周健，赵霞.肿瘤患者中心静脉导管真菌感染的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2013（3）：514-516.编辑/孙杰