马雪红

摘要：目的 探讨经鼻内镜下切除儿童扁桃体、腺样体手术的围手术期的护理方法。方法 对67例儿童扁桃体、腺样体切除术的围手术期的护理，包括术前对患儿全面身心评估、解除心理顾虑、完善术前准备、术中、术后重点监测生命体征、保持呼吸道通畅、加强术部伤口渗血情况的观察、重视患儿主诉、预防感染、加强饮食营养指导，预防并发症的发生。结果 67例患儿术后恢复良好，鼻塞、打鼾症状消失，无任何护理并发症。结论 围手术期科学合理的护理措施，可帮助患儿顺利完成手术及术后治疗，避免其并发症的发生。

关键词：扁桃体、腺样体肥大；儿童；经鼻内镜切除术；围手术期护理

慢性扁桃体炎合并腺样体肥大的患儿睡眠时有打鼾、呼吸不畅、严重时呼吸暂停等现象，这样不但引起咽鼓管阻塞、鼻腔和呼吸道炎症，还可因长期鼻塞影响小儿鼻腔、口腔、胸腔及全身的生长发育，是引起儿童上呼吸道阻塞的重要原因[1]。部分患儿因保守治疗不能有效缓解相关症状而需手术治疗[2]。传统的腺样体切除术，手术术野不能完全暴露或暴露欠佳，术者常常凭感觉操作，切除不干净或损伤咽鼓管圆枕常不可避免。一旦遇到出血，止血较困难。经鼻内镜腺样体切除完全克服了上述缺点，已经成为当今腺样体切除的最佳术式[3]，同时具有安全、出血少、易操作、疗效好等优点。2014年11月～2015年7月，我院共收治67例慢性扁桃体炎合并腺样体肥大的患儿，均在全麻鼻内镜下行扁桃体、腺样体切除术，围手术期对患儿进行科学合理的护理措施，手术效果满意，现将护理体会总结报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 本组67例均为2014年11月～2015年7月在我院耳鼻喉科住院的患儿，男42例，女25例，年龄在3岁～14岁，平均6.5岁。扁桃体双侧II度肿大38例，III度29例。均有不同程度的鼻塞、睡眠打鼾等症状，经专科及影像学检查诊断为慢性扁桃体炎、腺样体肥大。其中，3例出现腺样体面容、6例伴有分泌性中耳炎，6例伴有上颌窦炎。术后无感染及其他并发症，效果满意，平均住院天数5d。

1.2 手术方法 全身麻醉后，经鼻内镜下双侧扁桃体和腺样体切除术，伴有分泌性中耳炎者同时行鼓膜穿刺，伴有上颌窦炎者同时行上颌窦穿刺冲洗术。创面彻底止血后结束手术，术后在麻醉复苏室行麻醉复苏，全麻清醒后回病房。

1.3 结果 67例患儿术后均恢复良好，无任何并发症发生。

2 围手术期护理

2.1术前护理

2.1.1 心理护理 术前责任护士应对患儿全面身心进行评估[4]。由于患儿年龄较小，突然来到医院这个陌生的环境，加上各器官发育尚未成熟，容易对其心理产生巨大的负面影响，表现出异常的紧张和恐惧等，因此，责护应热情接待患儿，尽量安排小朋友们在一个房间，多与患儿沟通交流。对3岁以下的患儿，责护可采取表扬鼓励的语言、抚摸、玩积木、讲故事等方式，取得患儿的信任，以便配合治疗和护理，建立良好的护患关系；对于3岁以上的患儿，责护可通过阅读儿童读物、参与互动游戏等来解除其对手术的恐惧心理，让其知道做手术没那么可怕，懂的手术不适是暂时的，使其以较好的心态去接受手术。同时责护应向家属耐心介绍麻醉方式、手术方式、过程、优点、效果以及术后可能出现的异常情况及其处理等，主动了解其思想顾虑，给予精神疏导。

2.1.2 术前准备指导 做好患儿的全面评估，包括身高、体重、饮食习惯、现病史等。应特别注意患儿近期有无上呼吸道感染病史，有无过敏性疾病及食物、药物过敏史，有无松动乳牙。向患儿及家属做好各项检查的解释工作，并协助患儿做好相关术前检查，包括常规检查以及专科检查，如听力检查（纯音测试、鼓室图、镫骨肌反射试验），了解患儿听力情况；合并小儿鼾症的患儿，术前应做睡眠过筛试验，监测患儿睡眠呼吸暂停情况。按全麻手术常规做好准备，排除手术禁忌症，较大患儿应了解月经史，加强口腔护理，教会患儿正确的漱口方式，遵医嘱给予促进分泌物排除的药物等。指导患儿咳嗽、深呼吸，术前禁食水6～8h，以预防术中呕吐引起窒息，术晨将腕带带于患儿右腕部，并嘱其洗漱后排空二便在病房待术。床旁备黄色垃圾袋以及氧气、吸引器、开口器等急救物品，备地塞米松和山莨菪碱，用以防治气道痉挛和水肿[5]。

2.2 术后护理 儿童扁桃体、腺样体切除术采用全身麻醉，术后患儿意识和保护性反射如吞咽、咳嗽等尚未完全恢复，易发生呕吐、误吸、气道阻塞等并发症。因此，患儿术后应严密监测生命体征和呼吸道情况，保证患儿安全度过麻醉苏醒期。

2.2.1 常规护理 患儿回室后，立即取平卧位，头偏向一侧，给予低流量氧气吸入，保持呼吸道通畅，心电监护，严密观察患儿的呼吸、面色、口鼻分泌物等情况，并做好记录。清醒后给予半卧位，这样有利于呼吸和减轻鼻咽部充血水肿，并安排与患儿较亲近的家属护理，防止躁动、哭闹，影响伤口的愈合。

2.2.2 疼痛的护理 疼痛是伴有不愉悦的情绪活动和防御反应[6]。在缓解术后疼痛方面，非药物方法起着不可忽视的作用，国外研究报道[7]，护士使用综合的非药物方法减轻患儿术后疼痛，效果理想。分散患儿注意力，如表扬鼓励患儿，给孩子喜欢的玩具、讲故事、看电视；冰袋冷敷颈部；嘱患者勿用力咳嗽吐痰；麻醉清醒后，嘱患儿将冰块放在口中含化，同时多饮凉白开，以减轻疼痛和湿润粘膜。

2.2.3并发症的观察与护理 并发症罕见，多由手术粗暴和手术操作不规范引起，可能的并发症如下[8]。

2.2.3.1呼吸困难、窒息 为最严重的并发症，处理不及时可引起死亡。原因多为插管损伤，术中止血不彻底，术后拔管过早，凝血块坠入喉口或气道，引起窒息。应保持呼吸道通畅，密切观察患儿的呼吸、血氧饱和度、口唇面色、有无鼾音等；同时注意倾听患儿的主诉，一旦出现异常立即汇报医生处理。

2.2.3.2出血 为最常见、最主要的并发症，多发生在术后24h内，多因术中止血不彻底和术后创面感染引起，术后7d左右创面白膜脱落，若进食不当亦可引起出血。因此术后当日应安排专人看护，使得患儿能安静休息，避免躁动、哭闹引发出血；清醒患儿颈部用冰袋冷敷，可防止或避免手术部位的出血；指导患儿口鼻腔有分泌物应轻轻吐出，不可咽下，以免引起胃肠不适，同时便于观察出血情况，同时应告知家属及患儿如唾液中混有少量的血丝属于正常现象，勿紧张，如发现口鼻腔分泌物中有鲜红色血液，或患儿有频繁的吞咽动作，提示有出血的可能，应及时检查口腔和鼻咽部，并通知医生进一步处理。

2.2.3.3感染 多为术前急性感染未能控制，手术后患儿抵抗力低下，以及术后抗感染力度不够所致。因此术后应严密监测患儿的体温变化，如体温﹥38.5℃，伴有鼻塞、脓涕等症状，则应嘱其多饮水、冰袋冷敷等并通知医生，改换敏感抗生素，加强鼻腔护理。

2.2.4饮食指导 由于腺样体、扁桃体手术后创面直接暴露在外，局部血管血运又丰富，因此进食时食物的温度和硬度都会对创面产生影响，饮食不当会引起出血的可能。术后4～6h后，患儿清醒、无活动性出血，可给予冷流质饮食，如纯牛奶、白色冰激凌、米汤等，但禁用吸管吸吮，以防创面白膜过早脱落引起继发性出血[9]；术后第1d起鼓励患儿多吃、多喝水、多说话、多漱口，防止瘢痕挛缩引起咽部紧缩感，影响咽腔正常的生理功能；术后2～3d改半流质饮食，10d左右改软食，依次过渡到普食，食物应新鲜多样，避免油炸、硬的、辛辣、刺激性的食物；术后半个月内少吃或不吃水果和果汁，避免果酸刺激影响创口愈合[10]。

2.2.5用药指导及创面护理 氧气雾化吸入（生理盐水10ml+布地奈德混悬液1mg或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg），2次/d，以消肿止痛，促进创面愈合。给予欧龙马滴剂口服，剂量依患儿体重计算，3次/d，促进分泌物的排除。手术当日患儿尽量少说话，避免引起疼痛和出血。

2.2.6生活护理 患儿由于年龄小，生活自理能力差，应协助其做好生活护理，如早晚洗脸刷牙，餐前及餐后用漱口水勤漱口，及时清除口腔内分泌物，保持口腔清洁等。

2.3出院指导 口头及出院宣教卡的形式告知家属及患儿出院后的注意事项，如下：注意休息，预防感冒；不可用力擤鼻、咳嗽、不做剧烈运动；避免到人群密集的场所，防止上呼吸道感染；均衡膳食，2w内忌食硬的、粗糙、刺激性的食物，以免引起出血；早晚刷牙，勤漱口，保持口腔清洁，按时服用抗生素；家属注意患儿夜间睡眠情况，观察憋气、打鼾，张口呼吸等症状有无缓解或消失；术后1w复查，有白膜脱出，痰中带血或有少量渗血属正常现象， 勿紧张，大出血或发热等异常应及时就诊。

3结论

在67例扁桃体、腺样体肥大患儿经鼻内镜切除术的围手术期的护理过程中，通过术前对患儿全面身心评估、解除心理顾虑、完善术前准备，术中、术后重点监测生命体征变化、保持呼吸道通畅、采取积极有效的护理措施，有效地预防并发症的发生，收到满意的效果。

参考文献：

[1]朱秀明.鼻内镜下行儿童腺样体切除联合鼓膜置管术的护理[J].上海护理，2007，3（7）：48-49.

[2]蒋卫红，赵素萍，谢志海，等.儿童慢性鼻窦炎治疗探讨[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，12（7）：415～418.

[3]李源，主编.实用鼻内镜外科学技术及应用[M].北京：人民卫生出版社，2009，9：268～269.

[4]杨成尧.手术患者心理护理的实施与体会[J].中华中西医杂志，2003，4（8）：12.

[5]钱娟芳.全麻术后早期呼吸异常的原因分析及护理对策[J].护理及康复，2008，7（1）：43～45.

[6]赵继军.疼痛护理学[M].北京：人民军医出版社，2002：311.

[7]肖仁梅，赵洪英.小儿术后疼痛控制及护理进展[J].中国实用护理杂志，2005，21（1）：49-50.

[8]李源，主编.实用鼻内镜外科学技术及应用[M].北京：人民卫生出版社，2009，9：272.

[9]蔡克文，黎红珍，陈华丽，等.儿童扁桃体、腺样体切除加鼓室置管三联术的护理[J].南方护理学报，2003，10（4）：33-34.

[10]李燕，黎万荣，雨成清，等.曲马多雾化吸入应用于咽部术后镇痛的临床研究[J].护理研究，2005，1（11）：970～972.编辑/申磊