雷义霞

摘要：熟悉全髋关节置换术的手术配合及护理方法。选取手术室2014年1月～2015年1月手术室行人工全髋关节置换术患者30例手术配合及护理方法。通过认真积极的配合恰当的护理方法，手术顺利完成，无并发症发生。手术室护理人员充分的术前准备，熟练的手术配合，是保证手术顺利完成的关键，预防了并发症的发生，提高了手术的效果。

关键词：全髋关节；置换术；手术室；护理

人工关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功能，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的。人工关节置换术是二十世纪最成功的骨科手术之一。全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成。过去二者均用金属，实践症明并发症多，现已不用。目前国内外均用超高分子聚乙烯制成的髋臼，低强度模量金属制成的人工股骨头。人工全髋关节的类型和设计较多，主要是股骨头的直径和与骨固定的髋臼面的设计。较厚的髋臼，直径相对小的人工股骨头组成的全髋，头臼磨擦力小，人工臼稳定，局部反应小。全髋关节置换术的并发症除有人工股骨头置换的并发症外，尚有人工髋臼的松动，脱位及负重区的超高分子聚乙烯面磨损后引发的局部反应。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者30例，女19例，男11例，年龄65～80岁，平均年龄69岁。其中股骨颈骨折10例。股骨粗隆粉碎性骨折2例，股骨头无菌性坏死6例。合并高血压者7例。

1.2方法

1.2.1麻醉方式：全身麻醉；手术体位：侧卧位。组成3～4人小组，麻醉师站在患者头部，负责观察患者情况，保护气管导管、硬膜外导管，扶托患者头颈部；其他2～3人分别站在手术床两侧，扶托背部、胸腰部及下肢，搬动患者时步调要一致，将患者脊柱向同一纵轴位转动，避免牵拉或损伤；患者取健侧卧位90°，两手臂向前伸展放于双层托手架上，腋下垫一腋垫，距腋窝10cm，约束带固定双上肢；头部下方垫高约20cm后再放上头圈，耳廓置于头圈空隙处；胸背部两侧各垫一大软垫，用骨盆固定架固定，防止身体倾斜晃动，两腿之间垫一软垫，健侧下肢屈曲60°～70°；胸部手术患者，胸下垫一软垫。

1.2.2手术步骤

1.2.2.1切口与显露，切口选择应依据髋关节畸形、软组织挛缩情况、术者的经验和习惯而定。选择原则应能便于软组织松解、关节充分显露和假体置入。临床多用后外侧、前外侧切口和显露途径（见髋关节显露途径）。本文以前外侧切口为例叙述。

1.2.2.2显露髋关节囊后，分离关节囊外的粘连，充分显露其前方，上方及下方，上至髋臼周边，下至大转子基底，切除关节囊及滑膜。将髋关节外旋、内收，使股骨头脱位，切除髋后方残留的关节囊和滑膜。如髋关节强直，应先凿断股骨颈，然后用髋臼凿取出股骨头。脱位后应结合术前畸形仔细检查软组织挛缩情况，并于松解，直至髋的各方向活动无阻碍为止。

1.2.2.3切除股骨头，修整股骨颈，扩大髓腔。用干纱布塞紧髓腔止血，暂勿置入假体，以免影响髋臼的处理。

1.2.2.4清理髋臼，在髋关节周围软组织中有坐骨神经，股动、静脉和股神经，为避免损伤，应用带尖或带齿拉勾，尖齿勾在髋臼缘外的骨上后，向外倾斜即可拉开周围软组织，这样可避免滑脱，并可满意显露髋臼。切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面。如果骨质很硬，可用圆凿切除一层软骨下骨；如髋臼缘有过多骨赘，应予适当切除；如头臼融合，应先用平凿在头臼间刻痕，再用髋臼凿将头部凿除，形成一个假臼。用与髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼，直至能完全容纳髋臼后，再适当扩大，因人工髋臼缘最多不能超出原臼缘0.5cm，还必须留出充填骨水泥的空间。用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，闪倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。同时注意髋臼外缘顶部的骨质不能去除太多，以保持术后人工髋臼的稳定；又臼的内壁较薄，锉时注意不要穿透，对骨质疏松患者尤需注意。然后在髂、耻、坐骨上各刮一0.8cm直径、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以强化骨水泥的粘固强度。最后用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、彻底止血，必要时可用电凝、双氧水或止血纤维止血，然后保持干纱布压迫直至应用骨水泥充填。

1.2.2.5安放髋臼：术者换手套，待助手混合骨水泥到不粘手套时，即用手指将骨水泥均匀充填到干燥的髋臼内，3个强化孔也必须注意充满。然后把髋臼压放在髋臼床的粘固剂上，一般多将臼帽先下斜贴紧臼的后下缘，然后迅速用髋臼调位加压器向前上方挤压使之与臼床紧密均匀贴附，并利用调位器的二臂，根据体位调正和保持人工髋臼于外倾45°和前倾10°～15°位；同时，将髋臼周围溢出的粘固剂刮除，但不能损坏骨与臼帽间的骨水泥。维持加压直至粘固剂固化后，才可去掉调位加压器。如在骨水泥开始硬化后，移动臼帽的位置，势必将骨水泥从骨或臼帽上拉开而松脱，必须避免。如果发现臼帽安放位置不当，则应果断地在骨水泥尚未完全固化前取出帽与骨水泥，重新安放。冲洗干净后，再重复上述步骤，用加压器挤压人工髋臼。如有血色液体自骨水泥与骨或臼帽间溢出，说明固定不会好，也应取出重新安放。如果固定牢靠，即可检查并清除骨赘、多余骨水泥及散在软组织中的骨片等。

1.2.2.6股骨头置换

1.2.2.7缝合：用1∶1000新洁尔灭液冲洗、浸泡5min后，用生理盐水冲洗伤口。彻底止血，关节附近放入负压吸引管，经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外，然后分层缝合伤口，加压包扎。

2 结果

30例患者安全度过手术期，无并发症发生，术后髋关节恢复功能好，对手术室护理满意。

3 讨论

3.1术前准备 手术前1d巡回护士到病房进行术前访视，了解患者的一般情况及全身状况，进行术前宣教，了解抗生素的使用情况，嘱患者术前禁食8h，禁水6h，告知患者手术的方法、适应症、优点等。积极耐心的回答患者的疑问，消除患者对手术的恐惧。手术前1h器械物品准备，如电刀、麻醉机、C臂机等。术前30min将患者接进百级手术间，限制参观人员，调节好温湿度，尽可能减少术后感染的机会。

3.2术中配合

3.2.1巡回护士配合 术前30min将患者接进百级手术间，严格三查八对制度，认真核对患者的姓名、床号、性别、年龄、住院号、手术部位、手腕带等基本情况。建立静脉通道，保证输液通畅，严密观察生命体征，摆放合适体位，协助麻醉医生实施麻醉，调节室温22℃～24℃，注意保暖，预防低体温的发生。麻醉后摆放好手术体位，采用健侧卧位，身体与手术床保持90°身体轴线与手术床平行，以软垫置于患者胸部下方及两腿间，使用床侧位架，将患者稳固于手术床上，双上肢放于托手架上，约束带固定。连接负极板、电刀、吸引器等。在术前、书中、术后和器械护士共同清点纱布、缝针等器械。随时供应台上所需要物品，严密观察生命体征、出血量、尿量等。监督手术医生及器械护士无菌操作原则。减少创伤，积极有效应对突发时间的发生，做好各种记录。

3.2.2洗手护士配合 熟悉手术步骤，熟练配合手术医生，方便及时传递手术器械，严格无菌操作原则，正确使用人工髋关节置换器。器械护士配合要点：①与巡回护士认真清点手术物品的数目及器械的完整性.手术中所用电动工具较多如：电钻、电锯、电刀等应提前安装，检查功能是否完好，并保证术中使用正常。②协助手术医生常规消毒铺巾，切口周围手术粘贴巾粘贴好。③递圆刀22号切开皮肤，依次递电刀切开、有齿直钳钳夹，切除关节囊。递甲状腺拉钩、深四爪拉钩拉开，充分暴露髋关节。注意及时传递手术器械及及时擦拭器械上的血液，保持器械的清洁。手术进行到3h，擦拭血迹的器械菌落为8个，不擦拭血迹器械的器械菌落为18个。④准备臼杯处理髋臼，保持外展45°髋臼角，15°～20°前倾，安装髓腔扩大器，型号由小到大扩髓腔。⑤高压脉冲器冲洗血凝块及碎骨屑，放置假体、屈髋内旋和伸直外旋无脱位后再次反复冲洗并及时吸干。可吸收缝合关节囊。置负压引流管，清点器械，分层关闭切口。⑥术后再次清点用物，协助医生包扎伤口。护送患者，保持术肢外展位。

3.3手术后护理

3.3.1病情观察 给予心电监护，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。观察伤口渗血及负压引流是否通畅，引流液的量、性质，经常挤压引流管，确保引流的通畅。严格无菌操作，避免引流液逆流，防止引流管脱落，妥善固定。

3.3.2体位的护理 术后给予平卧位，患肢保持外展15°～30°中立位，穿“丁”字鞋，防止髋关节脱位。准确的保证患肢外展位，是防止脱位的关键。无论是搬动患者还是护理操作、协助排尿排便都要保持外展中立位。

3.3.3疼痛的护理 手术后的伤口疼痛可影响患者生命体征的平稳、饮食、睡眠和休息，从而影响伤口的愈合，同时也可影响功能康复锻炼。故应积极采取镇痛措施，如分散患者的注意力，给予止痛泵。

3.3.4术后并发症的观察及预防 术后早期并发症主要有出血、深静脉血栓、感染、假体松动、假体脱位。因此，术后要动态监测患者生命体征的变化及伤口渗血情况，患肢疼痛的性质、程度、部位。肿胀程度，伤口局部情况，保持患肢外展中立位，屈髋屈膝不能超过90°，及早向患者宣教预防并发症的重要性，告知具体的注意事项，加强防范意识。

3.4健康宣教

3.4.1术后6～12h后即可以收缩、舒张的方法锻炼股四头肌。

3.4.2可将上身抬高20°～30°，在腘窝下垫软枕，使膝关节保持微屈状态。同时可以活动踝关节，以防远端关节僵硬。

3.4.3 3w内忌屈曲、内收及外旋，可在两下肢中间放软枕，以防止髋关节脱位。3w后可下床，适当负重。

3.4.4为预防肺炎、肺栓塞及血栓性静脉炎，鼓励患者利用牵引架上拉手抬起身躯，以促进呼吸及血循环。肺栓塞是人工髋关节置换术后的常见并发症，发生突然，轻者出现呼吸急促，心律增快，烦躁不安或表情淡漠，重者可引起呼吸困难，严重紫绀。昏迷，甚至因呼吸衰竭而突然死亡，因此术后应注意观察生命体征，意识状态和皮肤黏膜情况，必要时早期采取抗凝措施，积极预防和及时发现肺栓塞，以免使患者遭受不必要的痛苦和损失。另外注意观察肢端皮肤颜色，温度，肿胀情况及有无异常感觉，有无被动牵拉足指痛及时发现血栓形成的迹象。

3.4.5预防骶尾部褥疮，经常保持床铺平整、干燥、清洁、无渣屑。

3.4.6术后预防髋关节脱位：术后3w内应嘱告患者不能将两腿在膝部交叉放置，3个月内不能坐小矮凳，不能蹲下，不能爬陡坡。

4 小结

人工全款关节置换术是治疗股骨头坏死，股骨颈骨折等髋关节病的有效方法。人工髋关节置换手术的难度较大，与其它手术相比，有一定的危险性和困难度，手术过程中要有比较精细的手术器械和精湛的手术技术，术中严密监测生命体征，血生化监测。手术严格采用无菌操作，器械护士熟练手术步骤，主动配合，保证手术有序进行，缩短手术时间和减少出血量。

通过30例髋关节置换患者，手术室护士积极做好术前、书中、术后的护理，30例患者顺利完成手术，无并发症发生，且预后良好，患者满意度达100%。

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编辑/赵恒德