黄华生 潘鹏克 韦仕荣 覃俏

摘要：目的 探讨非酮症性高血糖偏侧舞蹈症的临床表现、影像学特征及治疗方法。方法 通过对随机复习相关文献所报道的33例非酮症性高血糖偏侧舞蹈症患者临床表现、治疗经过、影像学表现等资料进行回顾性分析，并结合1例经治的具有代表性的非酮症性高血糖偏侧舞蹈症患者的诊治经验总结。结果 33例明确诊断非酮症性偏侧舞蹈症患者，男8例，女25例，女性占75.76%，年龄43～86岁，平均（68.7±10.1）岁，其中≥60岁27例（占81.82%），22例有糖尿病史（占66.67%），初次测血糖10.10～42.82mmol/L，平均（20.44±6.26）mmol/L。影像学特征：头颅CT 纹状体稍高密度，头颅MRI为：T1WI纹状体高信号；T2WI为高、低或等信号。所有患者经控制血糖治疗，部分加用氟哌啶醇或/和氯地西泮治疗后症状均明显好转并逐渐消失，影像学病灶大部份消失，小部分未控制血糖后病情复发。结论 非酮症性高血糖偏侧舞蹈症多见于未系统控制血糖患者，以老年女性多见，发病部位以纹状体为主，CT表现为稍高信号，头颅MRI T1WI像为高信号，病理机制仍不清楚，及早给以有效治疗，恢复效果好。

关键词：非酮症性高血糖；偏侧舞蹈症；糖尿病；临床特征；影像学特征

Clinical Analysis of Hemichorea Associated with Non-ketotic Hyperglycemia： with 1 Case Report

HUANG Hua-sheng，PAN Peng-ke，WEI Shi-rong，QIN Qiao

（Hechi People's Hospital，Hechi 547000，Guangxi，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical characteristics， imaging features， and treatment methods of patients with hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia. Methods We retrospectively analyzed the clinical manifestations， neuroimaging features and treatments of 33 patients with hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia， based on the reviewed related literatures about this disease and one patient admitted to our hospital.Results 33 cases with clear diagnosis of hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia， 8 cases of male， and 25 cases of female， with women accounted for 75.76%， aged 43-86 （68.7 ± 10.1 years）， 27 cases were more than 60 years old （81.82%）.22 cases had a history of diabetes （66.67%）， the first measured blood glucose levels were from 10.10 to 42.82 mmol/l（20.44±6.26mmol/l）.Imaging features： CT findings indicated slightly high density shadow in the striatum；MR imaging indicated that T1WI showed high-signal in the striatum，while T2WI showed high or low or equal signals.These patients were treated effectively with hypoglycemic therapy， part of patients were added haloperidol and/or clonazepam.Conclusion Hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia often involves diabetic patients with poor glucose control.CT and MR imaging indicated slightly high density T1WI showed high-signal in the striatum. The pathological mechanism is unclear， and an earlier and effective treatment is good for recovering.

Key words：Non-ketotic hyperglycemia； Hemichorea； Diabetes； Clinical characteristics； Imaging features

非酮症性高血糖偏侧舞蹈症（亦有名称：非酮症性糖尿病偏侧舞蹈症、非酮症高血糖合并舞蹈症、糖尿病性偏侧舞蹈症等）是一以高血糖、非酮症和伴有舞蹈症状的特殊综合征，其突出影像学表现是头颅MRI纹状体T1像高信号。自Bidwell于1960年对糖尿病并偏侧舞蹈症病例的首次报道[1]以来，人们对本病越来越关注，本病多见于血糖控制不佳的老年糖尿病患者，其发病机制目前尚不清楚，因本病临床上较少见，较易误诊和漏诊，笔者通过经治的1例非酮症高血糖偏侧舞蹈症患者及随机复习的相关文献报道的33例患者的临床及影像学资料分析总结，旨在提高对该病的认识。

1 临床资料

1.1典型病例 患者，蒙某，男，59岁，农民，因“左侧肢体不自主运动3月余，加重10余天”收住入院。既往有2年余“糖尿病”病史，未治疗及监测血糖，无药物及食物过敏史。有长期吸烟史，约1包/d。有长期饮酒史，量约1斤白酒/d，已戒酒2年余。家族史无特殊。入院查体：血压：160/90mm/Hg。神志清醒，构音清晰，反应灵敏，左侧肢体舞蹈样运动，以左下肢明显，表现为快速、不规则、无目的的不自主运动。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，共济运动检查不配合，全身痛触觉未见异常，四肢腱反射（+++），病理征未引出，脑膜刺激征未引出。入院后首次指末端血糖10.8mmol/L，HbA1C：9.9%，住院后前2d血糖波动于12～28mmol/L。头颅CT及MRI可见右侧苍白球及壳核病灶。病灶见图1～4。

综合病史及相关检查，最终诊断：非酮症性高血糖偏侧舞蹈症。给予胰岛素控制血糖、氟哌啶醇拮抗多巴受体及氯硝西泮片治疗5d后患者舞蹈症状好转，1个月后随访，患者症状明显减少。

1.2 随机文献复习资料总结分析

1.2.1一般资料 随机文献复习了33例明确诊断为非酮症高血糖偏侧舞蹈症患者，其中男8例，女25例，以女性多见（男：女为1：3.23），年龄43～86岁，平均（68.7±10.1）岁，其中≥60岁27名（占81.82%），≥70岁20例（占60.61%），22例有糖尿病史（占66.67%），33例患者初次测血糖10.10～42.82mmol/L，平均（20.44±6.26）mmol/L，22例病例提供了糖化血红蛋白检测，6.7%～16.4%，平均（12.0±2.6）%，所有患者尿酮检测阴性，7例（21.2%）患者舞蹈症状累及双侧肢体，26例（78.8%）累及单侧，其中右侧18例，左侧8例。32例患者经胰岛素治疗有效控制血糖，1例口服药控制血糖，部分配合氟哌啶醇或/和氯地西泮治疗后症状均明显好转并逐渐消失，小部分未控制血糖后病情复发。

1.2.2头颅CT及MRI影像特点 31例患者行头颅CT检查，32例患者行MRI检查。27例头颅CT示肢体舞蹈症状对侧或双侧基底节区有稍高密度病灶，4例患者头颅CT显示基底节区未见明显异常，2例头颅MRI示基底节区未见异常信号表现。30例患者头颅MRI示纹状体区域有异常信号改变，壳核病灶30/30（100%），苍白球11/30（36.7%），尾状核13/30（43.3%），苍白球、壳核和尾状核均受累者占9/30（30%）。头颅MRI病变成像特点为：MRI T1WI纹状体高信号29例（96.7%），徐颖[2]报道1例T1WI纹状体长T1；MRI T2WI低信号10例（33.3%）；MRI T2WI高信号11例（36.7%）；MRI T2W1等信号9例（30%）。病灶呈小片状分布，边界清，严格局限于上述核团，周围未见水肿带，无占位效应。

1.2.3治疗和预后情况 32例患者住院期间给予胰岛素治疗，一例给予二甲双胍及阿卡波糖治疗。其中17例（51.5%）患者单用胰岛素治疗，其余除采取降糖措施外，11例患者加用氟哌啶醇治疗，有8例加用地西泮治疗，3例联合氟哌啶醇及地西泮治疗，全部患者在使用药物后10d内舞蹈样症状均有好转，其中19症状消失，其中1例存在难治性，联合使用氟哌啶醇及氯硝西泮治疗2个月后症状消失，其余均在1个月内消失。部分患者复查头颅MRI示原有病灶消失。

2 讨论

非酮症性高血糖偏侧舞蹈症临床上比较少见，有报道本病发病率小于1/100000，好发于亚洲，女性和男性比率为1.8[3]。有统计报道，以舞蹈症为首发症状的糖尿病患者占所有糖尿病患者的比例为0.064%[4]。有报道，舞蹈症发作的同时常伴有血糖显著增高，血糖值为9.39～70.22mmol/L，尿酮体均为阴性[5]。本次文献复习示33例患者初次测血糖10.10～42.82mmol/L，平均（20.44±6.26）mmol/L，22例病例提供了糖化血红蛋白检测，6.7%～16.4%，平均（12.0±2.6）%，所有患者尿酮检测阴性，可见既往报道与本次文献复习统计相似。同时本次文献复习与既往报道一致，本病多发于血糖水平控制不良的老年糖尿病患者，以亚洲女性更为多见[6]，本次文献复习示33例患者中，男8例，女25例，以女性多见（男：女为1：3.23），年龄43～86岁，平均（68.7±10.1）岁，其中≥60岁27例（占81.82%），≥70岁20例（占60.61%）。本病以老年人多见，可能的原因有：①糖尿病多见于老年人；②老年人各器官功能（包括大脑）均处于功能退化阶段；③除糖尿病本身外，老年、高血压、高血脂、高同型半胱氨酸等因素致使动脉粥样硬化，从来更容易出现脑部缺血缺氧性损害，特别是基底节区；④葡萄糖是脑的主要能量来源，糖在脑组织利用障碍加重脑功能障碍。而本病又以女性多见，考虑与中老妇女雌激素分泌减少有关。有报道认为，雌激素降低可促使多巴胺受体产生超敏表现，因黑质纹状体系统多巴胺的功能因雌激素的降低而增强，这一现象从而可能是解释中老年女性较男性多发的原因[7]。

通过文献复习结果可见非酮症性高血糖偏侧舞蹈症有如下特点：①老年患者，高血糖，血糖控制差，未伴发酮症；②主要表现为偏侧肢体舞蹈症；③影像学示患侧肢体对侧纹状体CT稍高信号，头颅MRI示T1WI高信号改变；④予控制血糖及对症等治疗后效果显著。与既往报道研究及笔者经治病例表现一致，从而提示为本病诊断要点，根据典型的临床表现，并结合血糖升高和影像检查，并排除肝豆状核变性、甲状腺功能异常所导致的舞蹈病、风湿性舞蹈病、棘红细胞增多症慢性进行性舞蹈病等疾病，可以明确诊断。但从本次文献复习中发现，2例头颅MRI未见异常表现，1例头颅MRIT1WI为长T1，故头颅MRI无异常并不能完全排除本病可能。本病患者最突出的临床表现均为舞蹈样动作，而舞蹈症的产生主要是基底神经节运动环路障碍所致，基底神经节运动环路控制人体的正常运动，如直接通路和间接通路的平衡被打破，即会出现不同的运动障碍，舞蹈症的产生正是由于间接通路过度抑制所引起。舞蹈症的病变主要为纹状体（尾状核和壳核）缺血或者出血性损害。而目前非酮症性高血糖偏侧舞蹈症纹状体损害病理生理机制仍不清除，目前大多数学者认为微出血为本病的病理表现。本次文献总结分析示本病的头颅MRI病变成像特点为：MRI T1WI高信号（占本次复习文献病例占96.7%），对于这一特殊的影像改变，之前有很多学者进行了研究，其中Oh等[3]对2例本病患者进行SPECT研究发现病灶区的血流量减少，但Hsu等[8]的结论却相反，而Chu等[9]的研究结果是血流量先增加后下降。这一研究结果不相同的现象，可能为病灶演变中不同时期的表现结果。在病理研究上，也出现不同的病理表现，Nath等[10]报道一例尸检病例，其病灶为融合性梗死灶，周围有微出血并矿物质沉积。而Lai等[11]行脑组织活检一例，发现病灶没有钙或铁沉积，仅为空泡形成及轻度的星形胶质细胞增生。Fujioka等[12]对实验鼠行大脑中动脉暂时性阻断，其后行头颅MRI检查示纹状体T1WI信号改变类似于本病的T1WI高信号，病理示除了有神经元细胞的坏死、胶质细胞增生外，伴有锰离子浓度增高，但未见出血表现。有研究[13]表明，本病病灶内血管壁增厚，严重时血管闭塞，血管周围有炎症反应存在，病灶表现为缺血坏死灶、泡沫细胞浸润及红细胞渗出，并有大量星形细胞激活，而这种病理改变和糖尿病视网膜病变相似。亦有研究认为，本病的病理生理机制为血糖增高使无氧酵解增强，抑制三羧酸循环，从而消耗大量的GABA和乙酰胆碱，易化了丘脑-皮质反馈，致使舞蹈症产生[14，15]。本次文献复习中亦发现不同的影像学表现，2例头颅MRI未见异常表现，一例头颅MRI T1WI为长T1。

综上所述，提示本病的病理生理机制复杂，不同的阶段有不同的机制参与，笔者认为至少包含了糖代谢障碍细胞损伤变性、微循环缺血所致梗死伴红细胞渗出、胶质细胞增生、矿物质的沉积等机制，而高血糖所致的纹状体微循环障碍应是本病的关键因素。本病仍需进行大量病理研究，而本病呈良性病变，治疗效果佳，此在很大程度上阻碍病理活检研究的发展，故动物模型实验研究在现阶段呈得致关重要。

本病的治疗首先是积极控制血糖，建议首选胰岛素治疗，对于胰岛素过敏或其他原因不能使用胰岛素患者，可根据患者病情选择合适的口服降糖药治疗，建议与糖尿病专科医师共同制定控制血糖方案，同时注重其他脑血管病高危因素的治疗，如戒烟、控制血压、降脂、降同型半胱氨酸等治疗。轻症患者可单纯通过控制血糖使舞蹈症状得以改善，中-重症患者选用镇静剂，如氯硝西泮和地西泮等，必要时可选用或加用多巴胺受体拮抗剂，通过减少对基底神经节间接通路的抑制而用于治疗舞蹈症，临床上常用药有氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静等。有报道东莨菪碱有效[16]。亦有报道，匹莫齐特及某些抗癫痫药物对某些患者有效[17]。在对症治疗药物选择上，笔者根据年龄、性别、药物可购性、药物副作用等，建议首先选用镇静剂，如氯硝西泮，如不能控制，再选择氟哌啶醇、氯丙嗪等，必要时联合使用，药物治疗上应从小剂量开始，逐渐加量，注意监测药物相关副作用。待血糖控制在目标值并稳定后缓慢减量直至停用对症药物的治疗，并观察病情变化。而对于以上药物无效或不能耐受者，可试用中药、针灸等中医治疗，而中医更适用于妊娠期或哺乳期妇女治疗。对于难以控制的病例，可慎重选择苍白球、丘脑腹外核电凝或冷冻手术治疗[16]，有研究行腹侧丘脑切开术对部分难治性患者有效[18]。总体而言，治疗上必须根据不同的病情制定个体化治疗措施。

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