索风 丁伯应 杨小龙 徐东 邓小乐

摘要：目的 探讨单操作孔胸腔镜手术在胸部良性病变的临床应用价值。方法 回顾性分析76例患者的临床资料，均采用单操作孔胸腔镜手术，其中自发性气胸及肺大疱 43例，自发性血气胸2例，肺良性肿瘤 （肺炎性假瘤、肺硬化性血管瘤 、肺错构瘤）18例，肺结核球3例，纵隔肿瘤7例，胸腔积液胸膜活检3例。结果 全组患者无围手术期死亡和重要并发症。1例出现术后肺部感染，2例引流管口漏气，1例引流管切口延迟愈合。全部病例手术时间 20～110min，平均（52±15.6）min；术中出血10～100ml，平均（23±12.5）ml；术后住院天数5～10d，平均（7±2.4）d。结论 单操作孔电视胸腔镜手术治疗常见胸部良性病变并发症少，安全可行。

关键词：单操作孔；电视胸腔镜；胸部疾病

胸腔镜手术（VATS，video-assisted thoracic surgery）的出现是近代胸部外科最大的进步[1]。在过去的20年，电视胸腔镜手术与常规开胸手术相比，已被证明可显著减轻疼痛，加速恢复，减少并发症的发生，提高患者术后生活质量[2]。VATS出现后，很多精细的工作在胸部手术中不断改进，从传统的3孔到单操作孔乃至单孔。我科2年来采用单操作孔胸腔镜手术治疗胸部良性疾病共76例，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年1月～2015年6月行单操作孔胸腔镜手术治疗 76例，其中男45例，女31例；年龄16～65岁，中位年龄32岁。所有患者术前均常规行胸部CT检查明确病变部位，进行心电图、肺功能等术前检查 。其中气胸及肺大疱43例，自发性血气胸2例，肺炎性假瘤8例，肺硬化性血管瘤4例 ，肺错构瘤6例，肺结核球3例， 纵隔肿瘤7例，胸膜活检3例（见表1）。

1.2方法 手术均在全麻双腔管气管插管，术中健侧单肺通气下进行，常规选取腋中线第7或第8肋间作胸腔镜观察孔，单操作孔的选择则需根据CT所示病变部位而定，通常在腋前线第4或第5肋间，长约3～4cm，经单操作孔置入两种器械进行协同操作。手术均在完全胸腔镜下完成 ，楔形切除采用内镜切割缝合器，分离及止血多采用电凝钩或超声刀，辅助器械为卵圆钳或吸引器，借助腔镜持针器和推结器进行缝合和打结。对于肺部周围性良性病变，采用卵圆钳提起病灶后，可直接进入内镜切割缝合器，调整角度使切缝器切缘在病灶下方，完整切除病灶；或另用一无齿卵圆钳紧贴病灶夹闭，内镜切缝器沿第二把卵圆钳夹闭。术毕检查有无活动性出血，常规胸腔冲洗，膨肺并检查漏气，肺组织创面如有出血或漏气，可用3-0无损伤缝线镜下缝合。

1.3术后处理 术后给以常规预防感染治疗，抗生素使用时间一般不超过术后24h，结核患者术后均需正规抗结核治疗6个月。疼痛多根据镇痛泵调整，疼痛明显是可临时增加短效口服或静脉镇痛药物。术后观察引流气液情况，根据引流气液情况复查胸部X线片，再根据胸片结果并结合气液引流情况确定拔管时间。

2 结果

全组患者无围手术期死亡，均无发生严重术后并发症，术中未输血。1例出现术后肺部感染，2例引流管口漏气，1例引流管切口延迟愈合。全部病例手术时间20～110min，平均（52±15.6）min；术中出血10～100ml，平均（23±12.5）ml；术后住院天数5～10d，平均（7±2.4）d。

3 讨论

常规胸腔镜手术多取 3个切口，观察孔位于腋中线或腋后线第7～8肋间，主操作孔多取腋前线第4～5肋间，辅助操作孔位于肩胛下角线第7～8 肋间。肩胛下角线切口肌肉层次多、血供较好，易于出血且止血较困难；后肋肋间隙较小，手术器械进出容易损伤肋间血管及神经，部分患者感背部切口疼痛明显，甚至出现轻度的感觉、运动障碍[3，4]；同时，辅助操作孔常仅用于牵引暴露。随着腔镜技术的熟练及经验的积累，许多术者放弃了辅助操作孔，而仅适用主操作孔进行手术。单操作孔胸腔镜手术设计思路是减少肩胛下角线的操作孔，保留腋前线主操作孔，长度约3～4cm，此处肌肉层次少，肋间隙较宽，不仅止血较为方便，而且对感觉及运动的影响较小，实现了更为微创的手术效果。

因单操作孔胸腔镜手术是以单一操作孔进行手术操作，术者操作器械及腔镜均从单操作孔进出，不可避免的会出现器械间相互干扰等情况，从而增加手术时间及手术风险，因此单孔腔镜手术需要术者具备熟练的胸腔镜手术经验，根据不同的手术病例选择不同的手术切口及在单操作孔中合理分配器械的空间位置并能协调手术器械间的配合、依次有序进出器械，是有条不紊地完成手术的基本保障。扶镜者需能熟练地根据术者手术的需要，为术者调整镜头位置，暴露视野。

单操作孔胸腔镜手术切口的设计原则总是为了方便术者操作及减轻患者术后并发症。对于气胸、肺大疱以及肺楔形切除等常规手术 ，手术切口选择腋中线第六、七肋间或第八肋间1.5cm切口置入观察镜，操作孔则根据患者术前胸片或CT所示病灶位置而定，通常可选择腋前线与腋中线之间，多取第 4、5肋间，但不宜距肿瘤和操作部位太近，以免造成器械间的干扰。我们认为对于大部分纵隔肿瘤，在单孔腔镜下均可通过超声刀及吸引器互相配合完成肿瘤切除。对于纵隔囊肿，尽量完整的切除包膜，以免复发，对于囊肿与周围组织粘连较紧密难以分离时，我们选择残留部分囊壁，其表面选用电凝钩或电凝棒烧灼再用碘伏擦拭浸泡，使其失活，减少复发可能[5]。

单操作孔胸腔镜手术可以较顺利完成肺部病变楔形切除以及纵隔、胸膜病变切除。对于气胸及肺大疱病例，不能仅仅满足于一两处肺大疱或漏气部位的发现，单操作孔在暴露上存在一定困难，更需仔细探查各个肺叶寻找病变位置[6]。同时，要重视注水膨肺水试验，肺未膨开时，遗漏的病变可能并不漏气，确定肺完全膨开不漏气时，方可保证手术切缘及排除遗漏的病变。进行水试验时，注水不宜过多，以免膨肺后，影响手术视野观察，膨肺时应逐步缓慢增加通气量、加大气道压，并逐个肺叶检查有无漏气及遗漏病变，气道压达 25～30mmHg（1mmHg=0.133kPa）时无漏气可视为合格。

单操作孔胸腔镜手术的适应证较为严格，对术者胸腔镜的熟练程度要求较为苛刻。由于单操作孔的操作范围和角度有限，对于胸腔粘连较为严重的病例，因无法自如地进行暴露、分离粘连及止血等操作，手术时间及麻醉时间可能延长，而麻醉和手术时间的延长实际上增加手术创伤，不符合微创手术原则，因此对此类病例我们不主张应用单孔腔镜手术。随着腔镜技术的提升，手术器械的不断改良，目前单操作孔已行肺叶切除术[7]，并已有同行在单孔VATS下完成各式肺叶切除术[8，9]。单孔VATS技术难度更高，所有器械从一个切口进入，器械之间容易相互干扰，内镜直线型切割缝合器的置入较困难。单操作孔孔VATS技术是进一步向单孔VATS技术的准备，可以熟悉一个操作孔进行手术操作[10]。

总结本组患者单操作孔胸腔镜手术的实践经验，单操作孔胸腔镜手术可以完成大部分胸部良性病变的手术治疗，并发症少，安全可行。

参考文献：

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[10]Gonzalez-Rivas D，Paradela M，Fernandez R，et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy： two years of experience[J].Ann Thorac Surg，2013，95：426-32.编辑/倪冰冰