于鑫

【摘 要】依据相关政策指引，“在有条件的地区逐步试行门诊医疗费用统筹”，全国各地开始根据自身的情况进行评定，建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹，从而减轻居民门诊就医的压力。本文主要讨论地是居民基本医疗保险门诊的统筹构建问题。

【关键词】居民基本医疗保险；门诊统筹；社区卫生服务

随着我国医疗制度建设地不断发展与完善，关于居民基本医疗保险门诊制度地建立正在进行。医疗保险支付门诊医疗医疗费用具有多种形式，门诊统筹作为其中的一种，扩大了医保的治疗支付范围，将参保人员的门诊费用也纳入进来，由个人和基本医疗保险统筹基金共同负担。目前有两种模式：一种是门诊特殊病和慢性病保障模式；一种是普通门诊保障模式。

一、居民基本医疗保险门诊的功能与定位

人们对于医疗设备和服务要求越来越高，门诊统筹对于促进社会医疗保险发展具有重要作用。首先，基本医疗制度的建立就是需要满足居民对于基本医疗制度的需求，而普通门诊就是居民对于基本医疗制度的需求之一，而对于基本门诊制度的建立，可以有效增加居民的参保率和覆盖面，只有将自身的医疗制度建设完备，才能真正发挥基本医疗建设的服务功能。

在现实情况下，基本医疗制度主要是以大病和进行住院补偿为制度设计，但是存在的问题就在于居民的实际受益面不广，居民的参保积极性降低，对于居民的卫生服务需求引导工作没有办法得到有效实施，居民及时即使得病了，也无法得到合理完善的治疗，而且医疗资源向基层的流动有了阻碍，投入效果不明显。

医疗保险制度就是将广大居民进行缴纳的医疗保险金进行集中，用来补偿少数发展疾病的参保患者所造成的损失，这样才能有效地发挥保险的作用。另外，目前，我国的经济发展水平制约了医疗制度的层次，只能以大病和住院保障作为切入点。普通门诊主要支付的费用较少，依据目前居民的生活水平，对于支付小额的门诊费用来说还不足以造成过重的经济负担，主要还是以自我保障为主。

因此在进行基本医疗建设的门诊统筹时，将可以在门诊解决的疾病直接选择在门诊诊疗解决，将可能引发的高额医药费用在门诊可以得到基本的化解，从而有效避免可能会有严重疾病从而引发医药费用的大额支付。

二、基本医疗保险门诊的管理服务建设

为了有效地提升医疗制度发展水平，扩大医疗服务的范围，在有限的医疗资金下进行合理、有效、科学地安排与选择。因为目前社区的卫生服务具有价廉、安全、高效等优势，是提升城镇居民医疗保险门诊统筹服务的重点选择对象。

为了达到双赢的局面，在进行门诊统筹建设时可以选择小病进社区，大病进医院的方法，为居民提供更加具有服务功能的门诊制度，解决居民看病难，花钱多等问题，还可以规范医疗服务，促进医疗服务的合理化分流，推动医疗服务门诊制度的完善与发展，促进管理制度的改善。

在进行社区门诊统筹建设的过程中，需要根据不同地区的不同情况进行合理地分配与安排，在一些有条件的地区，可以进行社区首诊，实现社区的卫生机构逐步代替医院的门诊制度，社区可以选择治疗一些常见病症，这样可以有效地缓解医院就诊压力。在一些暂时还不具备首诊条件，无法提供比较完善的医疗服务的地方，不需要强行发展基层性的首诊制度，可以放宽到更高一级的医院或者医疗服务机构，建立健全基层的卫生机构服务功能和范围，吸引更多的居民享受到基本的医疗门诊服务，提升服务质量和类型。

医疗服务水平的提升，需要增加相关的管理统筹人员，提升管理服务效率，优化管理福利，简化经办程序，提升信息化水平。对于管理统筹需要日趋严格，将深化管理的触角发展到各个方面，对于员工要建立有效的考核管理制度，完善医疗服务水准，对于有积极表现的员工要进行适当的奖励，提升医疗工作人员对于医疗服务的意识。对于基层的医疗机构需要进行评级，促使医疗服务部门提升自己的服务质量，通过日渐完善的管理和服务从而获得大众的认可。

三、基本医疗保险门诊的支付制度

基本医疗门诊制度的统筹发展需要付费制度的配合。在支付的方式上，可以建立医疗机构之间合理的竞争机制，居民可以自行选择自己所要选择的医疗门诊机构，居民的就诊人数将直接影响医疗机构的收入，这样有效的竞争制度，将不得不提醒医疗机构完善自身的服务，提升为居民服务的质量，从而获得更大的优势。对于一些慢性病的治疗，可以在门诊进行合理的安排，从而有效的减轻居民的负担，有效防止门诊费用的激增。

在门诊统筹制度发展的前期，存在资金的短缺问题，因此对于门诊统筹的覆盖面需要进行合理的规划，对于门诊治疗所需要的费用应该就只针对于门诊治疗。

目前我国的基本药物已经多达几百种，已经能够基本满足居民的日常需求，但是还是需要各地区的情况，进行合理的药物分配，这样既可以避免药物的浪费，又可以保证居民对于药物的需求。

四、居民基本医疗保险门诊制度研究的不足

在我国，门诊统筹制度才刚刚起步，日后发展可能遇到的问题还有很多，需要对门诊制度进行进一步合理的定位，对于医疗基金进行合理的利用，但是由于目前研究较少，医疗门诊制度的发展较为缓慢，需要根据目前的经济发展水平和居民的生活水准，展开大量的基层研究，从而保障基本医疗门诊统筹制度的完善。

五、总结

基本医疗制度门诊统筹制度的建立，对于完善基本医疗制度具有重要作用，满足居民的基本医疗制度需求，对于促进社会的发展与和谐具有重要作用。

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