白成瑞，杨金江，刘凤岐，鲁英，于浩淼(首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京　100050)



膝关节镜下髁间窝成型术后疗效分析

白成瑞，杨金江，刘凤岐，鲁英*，于浩淼
(首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京100050)

摘要:目的通过对合并股骨髁间撞击症的膝关节退行性骨关节炎患者进行关节镜下髁间窝扩大成形术的疗效分析，总结髁间撞击症的膝关节镜下治疗效果。方法我科自2013年1月至2014年6月在膝关节镜下治疗膝关节骨关节炎合并股骨髁间撞击症患者60例，共72膝。其中男22例，女38例;年龄42～69岁，平均(53．6±11．2)岁。以上患膝均接受关节镜下髁间窝扩大成形手术治疗并定期随访。对患膝术前术后屈曲伸直角度、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Lysholm评分进行评估比较，总结疗效。结果随访12～24个月，平均17．5个月。术后1年时平均伸直角度由(12．1±4．5)°变为(4．6±2．7)°，平均屈曲角度由(88．3±9．8)°增大到(93．2±8．5)°，VAS评分由(8．16±0．92)分下降至(2．43±0．56)分(P＜0．05)。Lysholm评分由(71．3±7．1)分提高到(88．6±6．5)(P＜0．05)。屈曲畸形、疼痛和功能明显改善。结论在膝关节镜下进行髁间窝扩大成形术，可以有效地改善膝关节屈曲畸形，消除疼痛，改善功能，是一种理想有效的治疗方式。

关键词:膝关节镜;屈曲畸形;视觉模拟评分;Lysholm评分

*本文通讯作者:鲁英

伴随着社会人口的老龄化，膝关节退行性骨关节炎和慢性运动损伤的发病率逐渐增多，膝关节股骨髁间撞击症作为退行性膝关节疾病中的一种临床症候群也十分常见，患者除了出现膝关节疼痛外，还会出现畸形和活动障碍，严重影响生活质量。随着膝关节镜技术的广泛应用和不断发展，不但能够在关节镜下动态观察膝关节的解剖结构异常，明确症状产生的原因，而且能够在镜下针对病因进行治疗，有效地消除致病因素，从而改善膝关节功能并减轻畸形，可以取得良好的临床疗效。

我科自2013年1月至2014年6月在膝关节镜下治疗膝关节骨关节炎合并股骨髁间撞击症患者60例，共72膝。患者均在膝关节镜下行髁间窝扩大成形术，术后疼痛明显缓解，畸形减轻，膝关节屈伸功能明显改善，疗效满意，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组共60例患者72膝。其中男22例，女38例;年龄42～69岁，平均(53．6±11．2)岁。其中单独左膝患者19例，单独右膝患者29例，双膝患者12例(24膝)。临床表现:膝关节反复疼痛、肿胀，逐渐出现单侧或双侧的膝关节屈曲畸形及屈伸功能障碍，行走困难。患者长期服用NSAIDs等消炎止痛药物治疗。病史3个月～16年，部分患者有膝关节外伤病史。以上患者入院第一诊断均为膝关节退行性骨关节炎。查体:膝关节存在不同程度屈曲畸形、肿胀，屈伸活动受限，伸屈活动范围平均为12．1°～88．3°。膝关节周围有不同程度的压痛叩痛等，部分患者麦氏征阳性。

影像学检查:X线检查，本组患者术前均拍摄膝关节站立负重正位片、侧位片和髁间窝轴位X线片。阅片均发现存在不同程度的膝关节退行性改变和髁间嵴骨质增生，其中18膝可见髁间窝明显狭窄，3膝存在陈旧性的髁间嵴骨折。MRI检查均提示不同程度的半月板损伤、前后交叉韧带信号异常(无断裂)和骨、软骨的退行性改变，髁间窝结构紊乱。患者术后2周、术后3个月、术后12个月、24个月到门诊进行复查随访。记录患者术前术后视觉疼痛评分(visual analogue scale，VAS)和Lysholm评分［1-2］，同时将相关临床资料一并记录，并进行统计比较。膝关节功能评分(Lysholm-Ⅱ评分)总分100分，分为8个评估项目，a)跛行:无(5分)、轻度或周期性(3分)、严重或持续性(0分);b)支撑:无(5分)、需拄拐或手杖(2分)、不能负重(0分);c)绞锁:无(15分)、有摩擦感无绞锁(10分)、偶尔(6分)、经常(2分)、检查时出现绞锁(0分);d)不稳:无(25分)、体育活动中少有(20 分)、体育活动中常有(15分)、日常生活中偶有(10分)、经常在日常中出现(5分)、每一步都有(0分);e)疼痛:、无(25 分)、间断和剧烈活动中(20分)、运动中或后显著(行走大于2 km，10分)、运动中或后显著(行走小于2 km，5分)、持续性(0分);f)肿胀:无(10分)、剧烈运动后(6分)、一般运动后(3分)、持续(0分);g)上下楼:无受限(10分)、轻度受限(6分)、一次一梯(3分)、不能(0分);h)下蹲:不受限(5 分)、轻度受限(4分)、屈膝小于90°(2分)、不能(0分)。

1．2统计学方法应用专业统计学软件包SPSS 15．0(SPSS Inc，Chicago，Illinois)进行统计学分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

1．3手术方法手术器械设备:采用美国Stryker公司提供的高清电视关节镜系统、电动刨削系统及汽化刀(射频消融)系统。

手术操作:60例患者均在连续硬膜外麻醉下进行手术。常规使用止血带(连续使用不超过1．5 h)。术中应用3 000 mL生理盐水内放入1支肾上腺素置于1．5m高处持续冲洗膝关节。手术采用髌骨下内、外入路双通道进行。镜头和光源进入后按照顺序进行全面检查，依次观察髌上囊、股骨滑车、股骨髁间窝前切迹，进而继续向后方观察髁间窝和髁间嵴以及股骨内外髁、交叉韧带、髁间嵴和胫骨平台半月板等结构。通过观察可以发现是否存在增生狭窄、骨赘形成，局部有无明显磨损痕迹，有无软骨剥脱，滑膜增生充血，纤维化等情况。如有异常先行手术处理。同时应用汽化刀(射频消融)将髁间窝和交叉韧带上下止点部位的增生滑膜完全切除，使髁间窝部位的结构显露更清楚。继而将膝关节进行被动屈伸活动，判断前交叉韧带和髁间窝的关系，是否存在撞击和摩擦，确定撞击部位和类型。然后更换刨刀(磨头)切除髁间窝顶部和股骨内外髁两侧的骨赘，并同时适当扩大髁间窝空间，尤其是磨损严重的部位重点清理。然后被动伸直膝关节到最大程度，观察膝关节是否完全伸直，如不能完全伸直则镜下观察撞击部位并再次刨削，直至患膝能够完全被动伸直，并探查前交叉韧带和股骨髁间切迹是否撞击和摩擦，用探针探测前交叉韧带的张力和二者之间的距离，如距离大于3mm则较为理想。如发现髁间嵴病变造成前交叉韧带胫骨止点改变引起的撞击现象可进行止点重建或髁间嵴成形术。再次确认撞击因素消失，患膝被动屈伸功能恢复约0°～110°，注射透明质酸钠1支后关闭伤口。应用棉垫弹力绷带加压包扎，术后常规应用低分子肝素钠预防下肢静脉血栓。术后24 h拆除绷带，并进行股四头肌功能练习及功能锻炼，并逐渐下地活动。平均手术操作时间约50min(从皮肤切开到缝合伤口)。

镜下发现的病理变化:滑膜增生充血，半月板退变损伤，交叉韧带损伤，游离体形成，股骨髁及胫骨髁间嵴部位的骨赘形成。上述诸多因素造成前交叉韧带在屈伸过程中受到撞击或骨赘之间的直接撞击导致患者不同程度的膝关节屈伸功能障碍。具体撞击原因和类型:a)髁间窝撞击，胫骨髁间嵴部位增生骨赘与髁间窝顶壁相撞。由于骨赘形成，韧带钙化，游离体卡压造成髁间窝狭小产生撞击，本组有31膝出现髁间窝和髁间嵴撞击;b)伸膝位时股骨内、外侧髁或髁间切迹和前交叉韧带的撞击，主要是股骨髁骨赘造成，也有因为髁间嵴骨折后或骨赘明显增生或游离体嵌入导致前交叉韧带胫骨止点前移造成的撞击，本组有19膝出现髁间切迹和前交叉韧带撞击，其中15膝因骨赘明显增生，3膝因陈旧髁间嵴骨折造成前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)止点前移、1膝因游离体嵌入造成ACL增粗;c)髁间窝内大量增生的滑膜组织嵌入14膝。上述病理改变常共存于同一患膝。

2结　　果

2．1研究对象的一般结果比较72膝中的65膝能够获得12～24个月的随访，平均17．5个月。无感染及其他严重并发症出现。大部分患者疼痛症状明显缓解，畸形明显减轻，功能明显改善。患者术后1年随访时进行疼痛强度VAS评分，由术前的(8．16±0．92)分下降至(2．43±0．56)分(P＜0．05)。

术后1年患膝的活动范围明显加大，平均伸直角度由(12．1±4．5)°变为(4．6±2．7)°(P＜0．05)，平均屈曲角度由(88．3±9．8)°增大到(93．2±8．5)°，(P＜0．05)。

Lysholm评分由术前的(71．3±7．1)分提高到了术后1年时的(88．6±6．5)分，经过术前术后配对t检验，两组间的比较差异有统计学意义(P＜0．05)。

2．2典型病例59岁女性患者，主因左膝关节疼痛，伸直活动受限半年余入院。术前进行患膝X线片(髁间窝位)及MRI检查(见图1)。行关节镜检查，发现髁间窝存在明显增生，撞击前交叉韧带，造成患膝疼痛及伸直受限，在镜下对病变进行处理(见图2～5)。术后多次随访，患者疼痛明显缓解，伸直功能基本完全恢复，效果满意。该患者术前屈伸角度为13°～97°，术后1年屈伸角度为3°～100°。术后复查髁间窝位X线片显示骨赘较术前减少(见图6)。

图1　左膝术前髁间窝位X线片显示髁间窝骨赘明显

图2　镜下可见髁间增生骨赘，运动中撞击前交叉韧带，初步判断可能为伸直受限原因

图3　在镜下用刨刀对股骨髁骨赘进行刨削

图4　用汽化刀(射频消融)处理创面滑膜及软骨，并止血

图5　增生骨赘处理完毕，前交叉韧带撞击消失

3讨　　论

膝关节髁间撞击症是膝关节疾病中常见的一组症候群，是以膝关节伸直受限为特点的一系列症状体征，包括患膝疼痛、肿胀、屈曲畸形等。其本质是在膝关节伸直时股骨髁间窝与前交叉韧带产生碰撞或胫骨髁间嵴由于病变直接与股骨髁间窝产生碰撞而产生的上述关节功能障碍的现象。

髁间窝的解剖特点:膝关节前交叉韧带大部分介于股骨内、外髁之间。其主要功能在于防止胫骨对股骨髁的相对前移和内旋，维持膝关节稳定性，并与内、外副韧带协同参与膝关节的“锁扣机制”，保证膝关节的稳定性，当膝关节完全伸直时，前交叉韧带前下部进入髁间窝和前外侧切迹内。当股骨髁间窝发育过小，或因骨赘形成造成狭窄时，于伸膝位撞击前交叉韧带产生相应临床症状和体征［3］。

图6　术后复查左膝髁间窝位X线片显示髁间窝部分骨赘较术前减少

髁间撞击现象产生的常见原因主要有:股骨髁间窝先天发育性狭窄;股骨髁间窝骨赘形成;髁间嵴骨折愈合后前交叉韧带胫骨止点向前移位或抬高;前交叉韧带重建手术时韧带胫骨股骨止点选择不合理等均可以导致髁间撞击。

髁间撞击症并无独特的症状和定位体征，同时和骨关节炎的症状体征相互叠加，诊断有一定困难。结合仔细的查体和术前X线、MRI等影像学检查评估可以提供一些诊断依据，但不能最终确诊。X线检查一般为骨关节炎表现，部分患者能发现有髁间嵴陈旧骨折或游离体。通过加照膝关节髁间窝位［4-5］即保持膝关节屈曲45°，使X线平行穿过髁间窝，从而能观察到髁间窝的骨赘情况，还能够完整地观察髁间窝的宽度和高度，并测量此平面宽度相对于股骨宽度的比值，定义为髁间窝指数(notch width index，NWI)［4，6］。有学者将NWI＜0．2作为诊断髁间窝前交叉韧带撞击症的依据，但诊断准确率只有65．79%［6］。MRI检查虽然能够发现骨组织以外的韧带、半月板、滑膜等软组织结构的病变，但仍然无法最终确诊。

膝关节镜检查是一种安全、实用、微创的手术方法，已在国内外普遍开展。适用于膝关节内疾病的诊断和病因探查，同时能够在直视下进行关节内手术。本组患者均存在不同程度的关节疼痛、畸形、功能障碍等症状体征，在术前通过X线、MRI等影像学检查可以观察到一些病变，但无法确定这些病变诸如骨关节炎、骨赘、半月板损伤、滑膜炎等具体病变中哪些是导致患者出现症状的直接原因，因此手术处理的针对性不强。

而通过膝关节镜检查可以在直视下更准确地判断膝关节伸膝受限的原因。在正位X线片中，能够显示髁间嵴部位有骨赘增生和髁间窝的增生狭窄，但髁间窝狭窄与伸膝受限并无对应关系。在MRI上能够显示滑膜和半月板及交叉韧带的病变，不能判断骨赘与交叉韧带之间的关系，不能判断是否有撞击，也不能判断撞击的部位和类型。而在动态的关节镜下相对于静态的影像学检查则可以清楚地观察到骨赘对屈伸活动的影响程度和范围，可以准确地判断膝关节伸膝受限的原因，诊断更加明确，并可以进行有针对性的处理。手术创伤小，恢复快，是关节镜治疗的明显优势［7］。关节镜对诊治股骨髁间撞击症具有无可比拟的优点。通过关节镜检查不但可以明确髁间撞击的诊断，同时能够确定病因，观察到发生撞击的部位和类型，便于镜下直接去除撞击的病因，可以从根本上解决造成撞击的问题［8］。因此本组患者具有明确的膝关节镜手术适应证，手术后确实取得了符合预期的良好手术疗效。

本研究结果和很多文献报道相一致，很多学者都认为合并髁间窝狭窄的骨关节炎患者采用关节镜下髁间窝扩大成形术，可以解决前交叉韧带撞击现象，明显改善膝关节伸直受限的症状，临床治疗效果好［3，5，8-9］。

值得注意的是要重视术后康复训练和辅助药物治疗对患者膝关节功能和疼痛改善的作用。虽然消除了撞击因素，但由于长时间的患膝屈曲畸形，术后的伸膝锻炼往往会牵拉膝关节后方已明显挛缩的关节囊，产生疼痛和不适感，因此，合理的选择康复训练方案配合有效的消炎镇痛和解痉活血药物可以减轻患者对训练的抗拒心理，增强患者的信心。患者的主动参与是保证康复疗效的重要条件。

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The Effect of Femoral Intercondylar Fossa Plasty w ith Arthroscopy

Bai Chengrui，Yang Jinjiang，Liu Fengqi，et al
(Department of Orthopedics，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China)

Abstract:Objective To analyze the clinical effect of femoral intercondylar fossa plasty in arthroscopic examination in the treatment of knee joint arthritis combined with degenerative femoral intercondylar fossa impingement syndrome．M ethods 60 patients(72 knees)in our department(22 Male，38 Female，53．6±11．2 years old)received the operations of femoral intercondylar fossa plasty during arthroscopic examination of the knee from January 2013 to June 2014．The preoperative and postoperative flexion and extention angle range，VAS scores，Lysholm scores were recorded．The effect of deformity reducing，the pain relieving and the knee function improvementwas evaluated．Results The patientswere followed up for an average of17．5 months(12～24 months)．The average extension angle of the kneewas changed as(4．6±2．7)°from(12．1±4．5)°，and the flexiondegreewaschanged to(93．2±8．5)°from(88．3±9．8)°．TheVASscoreturned to(2．43±0．56)from(8．16± 0．92)(P＜0．05)．The lysholm score turned to(88．6±6．5)from(71．3±7．1)(P＜0．05)．Conclusion It can reduce deformity，relieve pain and improve the function obviously after the arthroscopy operations of the femoral intercondylar fossa plasty．The operations is an effectivemethod．

Key words:arthroscopy;flexion deformity;visual analogue scale;lysholm score

收稿日期:2015-08-24

作者简介:白成瑞(1978－)，男，主治医师，首都医科大学附属北京友谊医院骨科，100050。

文章编号:1008－5572(2016)03－0220－05

中图分类号:R684

文献标识码:B