张毅飞　闫前锦

(陕西省武功县人民医院 外科　陕西 咸阳　712200)



经外侧裂岛叶入路手术治疗基底节区出血效果分析

张毅飞闫前锦

(陕西省武功县人民医院 外科陕西 咸阳712200)

【摘要】目的对比分析经外侧裂岛叶入路与经颞叶皮质入路手术治疗基底节区原发性脑出血(PICH)的临床效果。方法选择2009年1月至2015年4月武功县人民医院收治的165例基底节区PICH患者作为研究对象，随机分为观察组(经外侧裂岛叶入路治疗，84例)和对照组(经颞叶皮质入路治疗，81例)。回顾性分析两组术后颅内血肿清除情况及预后情况。结果观察组术后血肿大部分清除率为61.90%，高于对照组(41.98%)；观察组再出血率(3.57%)低于对照组(7.41%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后随访，观察组与对照组预后良好率分别为70.24%和41.98%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论经外侧裂岛叶入路手术治疗基底节区PICH能有效清除血肿，减少术后再出血的发生，显著改善预后。

【关键词】原发性脑出血；基底节；外侧裂岛叶入路

基底节区出血占原发性脑出血(primary intracerebral hemorrhage，PICH)的2/3，相对于其他出血部位具有更高的病死率，存活患者也往往遗留较严重的神经功能障碍。当出现颞叶钩回疝，CT等影像学检査有明显颅内压(intracranial pressure，ICP)升高的表现(中线结构移位超过5 mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失)，和(或)ICP>25 mm Hg时，应积极进行手术治疗。2009年1月至2015年4月武功县人民医院采用骨瓣开颅血肿清除术治疗基底节区PICH患者165例，现对其临床资料进行回顾性分析，对比研究经外侧裂岛叶入路与经颞叶皮质入路清除血肿的临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年1月至2015年4月武功县人民医院收治的165例基底节区PICH患者作为研究对象。其诊断及手术指征均符合中国脑出血诊疗指导规范中基底节区PICH的诊治标准。颅内血肿按照多田公式计算，V(出血量)=π/6 ×L(长轴)×S(短轴)×Slice(层面厚度)。经医院伦理学委员会批准，患者均知情同意。按数字表法随机分为观察组(经外侧裂岛叶入路治疗，84例)和对照组(经颞叶皮质入路治疗，81例)。观察组中男49例，女35例；年龄(54.6±4.3)岁；病程(4.7±1.2)h；血肿体积(61.9±14.4)ml；病情分级：Ⅱ～Ⅲ级69例，Ⅳ级15例。对照组中男67例，女14例；年龄(55.7±4.4)岁；病程(4.8±1.1)h；血肿体积(62.8±13.7)ml；病情分级：Ⅱ～Ⅲ级70例，Ⅳ级11例。两组性别、年龄、病情等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2麻醉方法两组均采取气管插管全麻。

1.3手术方法

1.3.1观察组取扩大翼点入路开颅，经外侧裂岛叶入路清除血肿。血肿侧扩大翼点入路切开，骨瓣开颅，尽可能咬除蝶骨嵴，剪开硬脑膜后锐性分开外侧裂蛛网膜，排放脑脊液，注意保护侧裂内血管，动脉附近操作时用稀释罂粟碱液浸润棉片遮挡保护。牵开额颞叶岛盖脑组织，到达岛叶皮质表面，在大脑中动脉分支间无血管区双极电凝切开岛叶皮层1 cm，向下内侧进入血肿腔，沿血肿腔轻柔抽吸血肿。对活动性出血点稍做电凝，不强行清除腔壁上粘连较紧密的小血肿。血肿腔内予以止血纱布覆盖，术毕血肿腔放置引流管。

1.3.2对照组采用颞瓣或额瓣常规开颅。在颞上或颞中回血肿距皮层最浅处横形切开皮质1～2 cm，然后逐层分离脑组织到达血肿腔，血肿清除同上。

1.4术后处理两组患者术后均减张缝合硬膜，依据ICP情况，决定是否行去骨瓣减压术。术后根据ICP情况，予以脱水降颅压、控制脑水肿，均予以控制血压、应用抗血管痉挛药、维持水电解质及血糖平衡、管理呼吸道等常规治疗。

1.5观察指标依据病情变化，分别于术后12～48 h复查头颅CT，详细记录血肿清除情况；血肿清除率=(术前出血量-术后出血量)/术前出血量×100%。大部分清除：术后血肿体积较术前缩小≥90%；部分清除：较术前体积缩小50%～89%；术后再出血：术后血肿体积缩小<50%，甚至增大。两组术后随访6～12个月，以日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)评价预后情况。ADL分级：Ⅰ级，即完全恢复正常的日常生活；Ⅱ级，即部分机体功能恢复或能独立生活；Ⅲ级，即日常生活需他人帮助，扶拐可走；Ⅳ级，即一直以卧床为主，但保持意识清醒；Ⅴ级，即植物生存状态。将Ⅰ～Ⅱ级设为预后良好；Ⅳ～Ⅴ级设为预后不佳。

2结果

2.1术后颅内血肿清除情况比较观察组血肿大部分清除率较对照组高，术后再出血率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者术后血肿清除情况比较[n(%)]

2.2预后情况比较观察组ADL分级Ⅰ级23例，Ⅱ级36例，Ⅲ级20例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例，预后良好59例(70.24%)；对照组ADL分级Ⅰ级14例，Ⅱ级20例，Ⅲ级29例，Ⅳ级12例，Ⅴ级6例，预后良好34例(41.98%)。观察组预后良好率高于对照组，差异有统计学意义。随访6个月内，观察组死亡2例，死因为严重下呼吸道感染；对照组死亡2例，死因分别为下呼吸道感染和全身多脏器功能衰竭。继续随访6个月，观察组死亡1例，死因为全身多脏器功能衰竭，对照组1例死于再出血并中枢性呼吸功能衰竭。

3讨论

PICH是指无明确病因的脑出血，多合并有高血压，约70%以上发生于基底节区，且基底节区出血早期病死率达49.4%[1-2]，大部分需要手术治疗。对于基底节区PICH，手术治疗的主要目标在于及时清除颅内血肿，消除血肿的占位效应，缓解危及生命的高颅压及脑疝，并尽可能降低由血肿和其液化过程中产生的毒性产物导致的继发性脑损伤[3]。手术方式包括开颅清除血肿、穿刺引流血肿及神经内镜下清除血肿。当出血量大、并发脑疝、穿刺及内镜不能取得良好效果时，仍需开颅清除血肿，说明以上方法各有侧重点。目前，传统开颅血肿清除术具有血肿清除率高、直视下止血效果确切、减压充分以及技术普及率高等优点，仍得到广泛应用[4]。本研究通过两种入路行基底节区血肿清除术，观察组患者的血肿大部分清除率达61.90%，明显高于对照组的41.98%，差异有统计学意义(P<0.05)；术后随访6～12个月，按ADL分级判定预后情况，观察组与对照组预后良好率分别为70.24%和41.98%，差异有统计学意义(P<0.05)。由此总结，经外侧裂岛叶入路较经颞叶皮质入路治疗基底节区PICH具有以下优点：①手术路径短、术野显露好。在分离外侧裂这一自然腔隙后，仅需切开岛叶，距离基底节区血肿腔仅1 cm左右，首先到达血肿的最深处(多为出血的原发部位)，更容易暴露出责任血管，止血更确切；而经颞叶皮质入路的路径较长，首先到达的是血肿腔最外侧，术中又需避开大脑中动脉M2段，责任血管不易显露。②脑组织损伤小、清除血肿彻底。与经颞叶皮质入路相比，经外侧裂入路不需在颞上或颞中回皮质造瘘，对语言中枢、视束、屏状核、豆状核及内囊等重要结构功能区无额外的副损伤，在优势半球尤为重要；可有效避开岛叶表面大脑中动脉分支血管，而经皮质入路会损伤皮质深部血管[6]；一般典型的基底节区PICH血肿呈长椭圆形，经外侧裂岛叶进入，多大体沿血肿长轴逐步清除，而经颞叶皮质入路需扩大皮质切口范围或增加对正常脑组织的牵拉来获取视野，往往不易彻底清除血肿[4-5]，同时影响术中止血，副损伤亦大。③显著改善预后，能够更彻底清除血肿及其液化产物，避免对脑组织的继发性损害，最大限度减轻术后脑水肿，降低ICP，减少或避免脱水剂的使用，使预后良好率明显升高。

熟练掌握神经系统相关解剖知识和手术技巧对外侧裂岛叶入路手术至关重要。通过本研究分析，术中需注意以下问题：①打开侧裂时应避免损伤侧裂静脉和大脑中动脉M2段发出供应岛叶中下部的大血管，以免引起静脉回流障碍而加重脑水肿及导致相应部位的脑梗死，因为供应大脑表面重要语言、运动、感觉中枢的动脉都是岛叶表面M2段的延续[7]。打开侧裂后，尽量在岛叶中部水平分开皮层。②血肿清除过程中操作应轻柔，以小吸力尽量吸除附壁较大的血块，仔细观察有无活动性出血和渗血，予以弱电凝止血，避免无效烧灼和压迫止血以减少脑组织损伤。本研究中清除血肿的方法虽然大致相同，但是观察组术后再出血率显著低于对照组(P<0.05)，分析其原因与前者术中显露良好及确切地处理责任血管有关。唐晓平等[8]认为，经颞叶皮质入路中由于担心过度牵拉会导致新的损害，压迫止血使用较多，再出血概率相对高。③术中发现外侧裂张力显著增高时，不可强行分开外侧裂，以免造成人为脑裂伤。术中可以选择合适的角度进入血肿腔，从额侧往颞侧打开外侧裂，特别是脑压很高时还需要穿刺抽吸部分血肿后再分离外侧裂[9]。若经过上述处理后侧裂张力仍高和(或)血肿量大于65 ml时，应放弃此入路。④术前确定为内囊后支出血，尽量避免经外侧裂岛叶入路行血肿清除术。观察组中有1例内囊后支出血，术中视野显露不佳。当血肿边缘距颞叶皮质近于岛叶皮质时，亦不必刻意选择经侧裂一岛叶入路，以免增加副损伤[10]。⑤采用扩大翼点入路开颅，骨窗大小主要根据出血量、出血时间、术前是否发生脑疝等具体情况而定；是否去除骨瓣应根据脑组织塌陷及ICP程度决定。

本研究显示，经外侧裂岛叶入路手术治疗基底节区PICH，患者血肿大部分清除率、再出血率和预后良好率显著优于经颞叶皮质入路，其清除术治疗基底节区PICH的血肿更彻底，止血更确切，对正常脑组织侵袭小，能显著改善预后。

参考文献

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Clinical efficacy of surgery through transsylvian-transinsular approach in the treatment of basal ganglia hematoma

Zhang Yifei, Yan Qianjin

(DepartmentofGeneralSurgery,thePeople’sHospitalofWugongCounty,Xianyang712200,China)

【Abstract】ObjectiveTo compare clinical efficacy of surgery through transsylvian-transinsular approach and transcortical-transtemporal approach in the treatment of primary intracerebral hemorrhage(PICH) of basal ganglia. Methods165 patients with PICH of basal ganglia treated in the People’s Hospital of Wugong County from January of 2009 to April of 2015 were selected and divided into observation group (transsylvian-transinsular approach, 84 cases) and control group (transcortical-transtemporal approach, 81 cases). The removal volumes of intracranial hematoma and prognosis were compared between two groups. ResultsThe postoperative removal rate of hemorrhage in large area in observation group was 61.90%, higher than control group (41.98%), and the difference was statistically significant(P<0.05). The rates of rebleeding in observation group and control group were 3.57% and 7.41% respectively, and the difference was statistically significant(P<0.05). The rates of good prognosis were 70.24% and 41.98% respectively(P<0.05). ConclusionSurgery through transsylvian-transinsular approach is an effective treatment for PICH of basal ganglia, and it is characterized by higher hematomas removal rate, lower rate of rebleeding and good recovery of neivous function.

【Key words】primary intracerebral hemorrhage；basal ganglia；transsylvian-transinsular approach

(收稿日期：2015-09-18)

【中图分类号】R 743.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.018

通讯作者：张毅飞，E-mail：973509136@qq.com。