杨静毅　鲁成凤

摘 要 我国近年来医疗纠纷不断，如何解决巨额医疗赔偿费用成为难题，仅靠法定的赔偿责任无法满足现实的需要，医疗责任保险是分散医疗损害赔偿的有效机制，其与民事赔偿责任可以起到相互促进、共同保障患者权益的作用。同时需要注意的是两者都是独立机制，无法相互替代。

关键词 医疗纠纷 医疗责任保险 侵权责任

中图分类号：F842.6；D922.284 文献标识码：A

1民事赔偿责任的有限性

民事赔偿责任制度的目的有两个，一是为了有效制裁不法行为和遏制各种违法行为的发生，二是通过损害赔偿补偿受害人的损失。侵权法的传统理论认为，保险是保险人与投保人之间的契约，当承保的危险发生时，由保险人向被保险人或者受益人支付保险金补偿其经济损失，而侵权责任的核心是确定加害人是否应当承担责任，以及如何将损失在加害人与受害人之间进行公平合理的分配，因此保险与侵权责任是毫无关系的。保险的存在与否与损害的发生之间不存在因果关系，因而保险与侵权责任之间也没有联系。

但是，侵权责任法补偿受害人损失的目的随着社会经济的发展发生了变化，其受到了加害人赔偿能力的限制，在加害人缺乏赔偿能力的情况下，即使侵权法确认了受害人的赔偿请求，对受害人来讲也无济于事。因此，侵权责任的正义出现了从矫正正义向分配正义转化的趋势。正是基于侵权责任正义观的这一变化，现代法律的发展出现了损失承担社会化的趋势，使责任保险与侵权责任关系发生了联系，为责任保险的出现奠定了法理基础。

2医疗责任保险为医疗侵权责任制度提供保障

医疗责任保险也被称为医疗职业保险，台湾将其称之为医师责任保险，英美国家称之为医疗过失责任保险（Medical malpractice insurance）或医疗职业责任保险（Medical Professional Liability Insurance）。在英美国家，专业的医疗责任保险公司不仅可以为医疗机构还可以为医疗从业者提供各种他们所需的执业责任保险，因此其对医疗责任保险的定义如下：医疗职业责任保险是医生或者医疗机构购买的用于保护医生或医疗机构在医疗执业过程中免于遭受利益损失的保险，即他们在诊疗过程中需要承担的医疗过失责任。

首先，侵权责任制度下医方赔偿能力的有限性需要医疗责任保险制度的支持。近年来，随着人们权利意识的增强，医疗纠纷越来越多，因此医方必须要有要有足够能力来承担医疗风险。由于现有的医疗科技水平并不能避免所有的医疗风险，如果发生的医疗事故损失均由医方承担显失社会公平，因此需要建立完善的事后救济或者风险分担体系。在这个体系中，医疗民事责任制度并不能独立发挥其社会作用，需要医疗责任保险制度的支撑。医疗责任保险制度通过责任保险实现损害赔偿的社会化，以此来分担医疗机构因医疗事故造成的损失，分散医疗风险，使医疗民事责任制度更好地发挥社会价值，从而保障受害人的利益，稳定医疗秩序。

其次，医疗责任保险制度还保障了侵权责任制度扩张的有效实施。现代民事侵权责任体系开始出现从矫正正义向分配正义转化，权衡由谁负担风险较合适逐渐成为决定责任负担的标准，而不是单纯重视归责与否。一般来说，医疗机构较个体患者承担风险的能力更大，医疗风险原则上即应由作为加害人的医疗机构承担。因此，如果侵权责任制度要进化为严格责任，那么将会大大增加医方败诉赔付的风险，医患矛盾更加严重，更需要保险机制来分散医疗机构面临的大量的诉讼带来的巨额赔付的风险。

3医疗侵权责任制度制约、影响医疗责任保险制度的发展

首先，医疗侵权责任制度影响医疗责任保险制度的市场需求。医疗事故发生后，如果采用一般的侵权责任规则即“谁主张，谁举证”的举证责任规则，而且有关侵权法律规定的赔偿标准较低，赔偿项目也比较少的情况下，医方一般会选择自担风险，因为这种情况下选择自担风险显然比买保险的成本低很多，从而也就对医疗责任保险的需求较小。但是，如果适当扩张侵权责任规则，尤其是大幅度提高赔偿标准、赔偿金额之后，医方面临的压力将会大大增加，从而刺激他们对于医疗责任保险的市场需求，使更多的医院选择通过购买保险的方式转移风险。因此，医疗侵权责任制度对于医疗责任保险制度的市场需求有很大的影响。

其次，医疗侵权责任制度影响医疗责任保险制度的实施方式和组织模式。由于保险公司的保费高昂、医方的侥幸心理、以及保险产品缺乏针对性等导致医方自愿投保率很低。可当重大医疗事故发生时，面对高额的赔偿费用，限于医方的赔偿能力不足，可能导致患者即使拿到赔偿判决书也无法得到赔偿金，患者的利益无法得到保障，最终导致医患矛盾升级。基于以上原因，很多国家和地区包括我国在内正在或者已经建立强制医疗责任保险制度以保证侵权责任制度健康有效的运行。

同时，医疗侵权责任制度对医疗责任保险制度的组织模式也有重要的影响。美国在20世纪70年代中期发生医疗责任保险危机以来，美国医疗诉讼索赔案件和索赔金额剧增，导致大量保险公司入不敷出，随着大量商业保险公司退出保险市场，以及商业保险费率剧增，使得许多医生面临“买不起保险”或“买不到保险”的问题，导致医生面临高难度的医疗服务时采取保守治疗，甚至更极端的选择是退出医疗行业，造成了严重的社会问题。

医疗损害发生造成的后果必然是不可挽回的，法律也只能寻求一定的损失填补机制，在医疗机构与患者之间寻求新的利益平衡，尽量弥补双方的利益损失。体现公平正义的过失责任原则，即谁存在过失，谁就承担责任，如患者无过失则由医疗机构独自承担，这样的责任分配一般来说是最有效的分配方式。但是，医疗行业不同于一般的行业，不可预防和不能归责于医患双方的损害情形大量存在，有一些情形是医务人员或者医疗机构没法通过提高注意义务来加以防范的。

4医疗责任保险与侵权责任的共同促进

由于责任保险的被保险人就是民事责任中的加害人，有学者认为责任保险将本来应由被保险人负担的赔偿责任转嫁给了保险公司，实际上是削弱了民事责任制度惩戒和教育的功能。加害人因支付保费而转嫁其民事赔偿责任，使得民事责任制度名存实亡，责任保险促使个人责任走向没落。但笔者认为，这种观点是对责任保险的误解，医疗责任保险实际上并不构成对民事责任功能的抑制和实质的削弱。这主要表现在：

（1）医疗责任保险制度不能取代民事责任制度，因为保险人给付保险金以保单约定的保险金额为限，超过的部分仍需由加害人自己承担，保险人的赔偿不能够完全代替民事损害赔偿。

（2）医疗责任保险以被保险人对第三人的民事赔偿责任为保险标的，但并不是所有的民事责任都属于责任保险的范围，只有该民事责任属于保单承保的范围的时候，保险人才履行给付保险金的义务。

（3）医疗责任保险并不会助长不负责任行为的发生，被保险人如果依赖保险人的保险保障，其首先应承担民事赔偿责任，如果损害赔偿超过了保单的最高限额，超过部分仍然会由被保险人自己负担，如果被保险人是基于故意造成受害人的损害，被保险人亦须自行承担。

当然，医疗责任保险对医疗责任的分散具有重要的意义，即通过订立保险合同不失为医疗机构转移医疗风险的一种不错的选择，即将医疗机构可能遭受损失的风险，转移给由集合多数同类危险的保险公司的保险经营者承担。医疗机构只需要支出小额的固定保费，就可以换取对于未来可能发生不确定的巨大风险损失的经济保障，使得医疗风险的损害后果得以减轻或者最小化，从而保证了医疗机构可以正常的开展医疗服务。同时通过保险的方式来转移医疗风险也是世界各国的普遍做法。

参考文献

[1] 柳经纬，李茂年.医患关系法论[M].中信出版社，2002：23.

[2] See Medical professional liability insurance（MPLI）is purchased to protect a physician or health care institution from the financial risks-the liability-of practicing medicine. More specifically it protects the Physician from the consequences of a patients claim that he or she was injured as a result of the physicians negligence. http：//www.acep.org/workarea/downloadasset.aspx？id=8948

[3] 李国炜.相互保险：我国医疗责任保险的发展取向——美国医疗责任相互保险公司的启示[J].法律与医学，2006，13（1）：32.