王俊蒙梁亚州关怀敏

（1.河南中医学院 河南郑州 450000；2.河南中医学院一附院 河南郑州 450000）

浅析血管迷走性晕厥患者的临床诊治

王俊蒙1梁亚州1关怀敏2

（1.河南中医学院 河南郑州 450000；2.河南中医学院一附院 河南郑州 450000）

血管迷走性晕厥是不伴有器质性病变，以心脏神经调节功能异常为主的一种疾病。其临床表现差异大，可见胸痛、胸闷、心悸、头晕、出汗、恶心及晕厥等多种症状，伴心率时快时慢，血压偏低等体征，故疾病指征特异性差，易导致临床误诊及漏诊。其主要发病机制为各种原因引起交感神经兴奋，迷走神经反射性张力增高抑制交感神经过度，而出现的“矫枉过正”现象。随着医疗技术迅速发展，对血管迷走性晕厥的检查技术也越来越多，其中以直立倾斜试验最为常用。治疗上有药物治疗和神经消融，以药物治疗为主。

血管迷走性晕厥 临床诊治

晕厥是临床较常见的病症，发病机制多且复杂，总的来说是由于一过性的全脑血液低灌注导致短暂性意识丧失（T-LOC），以发病迅速、一过性、自限性并可完全恢复为特点［1］。血管迷走性晕厥是晕厥中较常见的一种，因其不伴有器质性病变，临床症状多样化，且特异性差，常规相关病因检查多为阴性，易被漏诊或误诊，因此在临床也被称为不明原因的晕厥。患者多因诊断不明，治疗效果差，导致病程增长，给患者带来很大的痛苦，有的甚至出现焦虑、抑郁等精神障碍。所以及时、准确的做出诊断，以尽快给予患者有效的治疗，方能做到药到病除。故本文就血管迷走性晕厥的发病特点、发病机制、诊断方法及治疗作一介绍。

1 发病特点

血管迷走性晕厥的患者，临床表现各不相同，程度可轻可重，病程有1天到几年不等。常见的有发作性胸闷、胸痛、心悸、恶心、呕吐、头晕、出汗、乏力，严重时伴反复晕厥或近似晕厥症状，发病时可见心率及血压突然下降［2］。其发病有明显的性别和年龄差异，19岁以下和60岁以上的老年人发病率高，女性比男性发病率高［3］。其原因考虑为青少年颈动脉窦兴奋度高，自主神经调节功能发育尚不健全［4］；老年人因生理机能低下，交感神经调节功能减退，对直立性心率和血压升高反应迟钝［5-6］；女性直立耐受能力较男性低，调节血压的副交感神经调节能力优于男性，交感神经则相反［7-8］。故发病呈如此的性别和年龄的趋势。同时临床观察发现，血管迷走性晕厥发病具有一定的家族聚集性。研究表明，血管迷走性晕厥发病的遗传率达19-90%［9］。

2 发病机制

血管迷走性晕厥是一种神经介导的反射性晕厥，即各种原因导致交感神经兴奋，引起体内儿茶酚胺的分泌增加，导致心脏、血管收缩力增强，出现心率增快、血压升高，对于迷走神经张力较大患者，此时迷走神经反射性的兴奋，来抑制交感神经，并出现“矫枉过正”的现象，故出现心率、血压的下降，并伴有相应的血流动力学改变的症状，如头晕、汗出、恶心、呕吐等，此过程由多种神经反射共同参与完成。

贝斯反射是血管迷走性晕厥中较为经典的神经反射机制，其机理为患者发病时多为直立位，此时回心血量减少引起交感神经兴奋，心率加快，心室收缩力较强，过度的心室收缩兴奋心室机械感受器C纤维，引起迷走神经活性的增强，最终导致外周血管扩张、血压下降、心率减慢，血流动力学发生改变，导致脑部短暂性缺血，进而出现晕厥或近乎晕厥的发生；压力感受器参与的反射 人体由卧位变为直立位时，回心血量明显减少，动脉血压发生变化，动脉壁张力改变兴奋动脉外膜的压力感受器神经纤维，通过神经冲动传入下丘脑及延髓的神经中枢，进而对心血管活动进行调节。但研究发现，血管迷走性晕厥患者心脏压力感受器存在一定的功能障碍，不能及时、有效的完成机体平衡的调节［10］。交感神经功能异常［11］、血管活性物质对神经调节影响［12］等都参与了血管迷走性晕厥发病过程。

3 临床诊断

血管迷走性晕厥患者症状多样化，可见胸闷，胸痛，心悸，头晕，出汗，恶心及晕厥等多种症状，伴心率时快时慢，血压偏低等体征，因其以心脏或血管神经调节异常为病理生理基础，所以症状多类似于心脑血管疾病，易被误诊或漏诊。直立倾斜试验是目前临床诊断血管迷走性晕厥最常用及有效的方法。其原理是应用硝酸甘油片舌下含化或静脉泵入异丙肾上腺素，诱发患者迷走神经兴奋，通过观察有无出现与发病时相似的症状、体征，以作出诊断。其具体试验方法与诊断标准如下：

3.1 试验方法

3.1.1 基础直立倾斜试验

患者在停用影响心血管自主神经药物和禁食4h前提下，让患者平卧位休息10min，并联接上心电监护，记录下心率和血压，然后让患者以60°—80°的倾斜角度直立5min，记录下心率和血压。这样就完成了基础直立倾斜试验的检测。

3.1.2 药物激发直立倾斜试验

患者在完成基础直立倾斜试验后，给予硝酸甘油片0.5mg或静脉泵注异丙肾上腺素，反复检测其心率及血压情况。硝酸甘油试验：给予患者60°—80°的倾斜角度，给予其舌下含化硝酸甘油0.5mg，每5min检测一次心率及血压，直至出现阳性结果或是试验持续20min即可结束；异丙肾上腺素试验：分三轮测试，依次给予药量0.1μg/ min，0.3μg/min，0.6μg/min，各于平卧位10min和直立位5min，检测其心率及血压，直至出现阳性结果或完成三轮测试结束试验。

3.2 诊断标准［13］

受试者出现胸闷，胸痛，心悸，头晕，出汗，恶心，伴或不伴晕厥等类似于发病时的症状，且出现血压明显下降和（或）心率迅速下降或心脏停搏时则视为阳性。标准为：血压下降为收缩压≤80mmHg和（或）舒张压≤50mmHg或平均动脉压下降幅度≥25%；如血压未达标准，但出现晕厥或近似晕厥，仍判为阳性；心率减慢包括窦性心动过缓（＜50次/min）、窦性停搏代之交界性逸搏心律、一过性Ⅱ度及Ⅱ度以上的房室传导阻滞或窦性停搏≥3s；出现头晕、心悸、出汗等临床症状。满足以上任意两项者即可诊断为血管迷走性晕厥。根据其心率及血压变化的不同，临床可分为三型：（1）心脏抑制型：以心率突然减慢为主要表现，血压变化不大；（2）以血压下降为主要表现，心率变化不大；（3）混合型：发病时心率和血压均明显下降。

4 治疗方法

随着技术发展及临床研究的深入，血管迷走性晕厥的诊断率越来越高，其相应的治疗措施也多样化，包括其易感因素的控制、药物治疗和手术治疗，但总以药物治疗为主。

4.1 易感因素控制

血管迷走性晕厥的发病具有一定聚集性，表现为年轻女性、精神压力大、易生气、较敏感的人群其发病率相对较高，也可以总结为情志因素。有研究发现焦虑、紧张、抑郁等情绪会作为一种诱因引起并加重该病的发生［14］。所以，保持情志舒畅，缓解精神压力，心理疾病的治疗也是其中的关键因素。

4.2 药物治疗

药物治疗是目前治疗血管迷走性晕厥最常用、最有效的方法。其主要是根据血管迷走性晕厥的发病机制对其自主神经功能进行调节及对易感因素的控制。α受体激动剂，其主要是通过增加外周血管收缩力，稳定期外周血压，增加回心血量，以保障其心脏收缩时的输出量，以满足对脑组织的血供；β受体阻滞剂，本病主要的发病机制为交感神经兴奋性增高时，引起迷走神经反应性的张力增高，而出现一系列的机体抑制症状，通过抑制交感神经兴奋，可相应的减少迷走神经的激动。另外，此类患者因交感神经与迷走神经之间动态平衡出现异常，患者可出现心率的时快时慢，故临床上需根据患者的症状，适时的通过不同的药物来调整患者的心率。

4.3 手术治疗

根据患者发病时的症状及体征，有研究显示起搏器治疗在血管迷走性晕厥中有一定的疗效［15］。曾有相关专家通过对迷走神经射频消融治疗血管迷走性晕［16］，但因此种方法代价过大，且缺乏相应的大型临床研究，目前还未能在临床广泛开展。

5 展望

晕厥作为临床常见且危害较大的病症，能及早准确的诊断与治疗，对预防其反复发作及带来的不可预知的危害来说至关重要。血管迷走性晕厥是临床常见的一种晕厥病变，因其临床症状多样化，且特异性差，常规相关病因检查多为阴性，临床误诊率较高。但随着对本病发病特点、发病趋势的研究及临床诊断技术的不断完善，血管迷走性晕厥将越来越能被及时发现并预防，而不同的治疗方案也将被应用于临床，此病也将会从“疑难杂症”中消失。

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1674-2060（2016）02-0075-02

王俊蒙（1990—），女，汉，河南汝州，河南中医学院2013级在读研究生，研究方向：冠心病介入治疗的研究。梁亚州（1990—），男，汉族，河南焦作，河南省胸科医院2013级研究生，致力于冠心病的临床与实验研究。

关怀敏（1957—），男，汉族，河南周口，医学博士、教授、主任医师，现为河南中医学院第一附属医院心内科主任，致力于心胸内科相关疾病的研究。