CT与MRI诊断肝过量铁质沉积症1例并文献复习

2016-04-11宋泽，杨歌

甘肃科技纵横 2016年2期

关键词：肝脏

宋　泽，杨　歌

（1.河西学院医学院影像教研室，甘肃　张掖　734000；2.河西学院附属张掖人民医院消化科，甘肃　张掖　734000）

CT与MRI诊断肝过量铁质沉积症1例并文献复习

宋泽1，杨歌2

（1.河西学院医学院影像教研室，甘肃张掖734000；2.河西学院附属张掖人民医院消化科，甘肃张掖734000）

摘要：目的：探讨肝过量铁质沉积症的临床特点及CT和MRI对此病的诊断价值。方法：回顾性分析1例48岁男性肝过量铁质沉积症患者的临床资料，并结合文献报道27例，对其临床表现、影像特点进行探讨。结果：CT可见肝实质密度明显增高，CT值76-130HU；肝血管影呈相对低密度影。MRI见肝实质T1WI、T2WI信号明显降低，形成全肝低信号的“黑肝”，尤其T2值明显缩短。结论：肝过量铁质沉积症在CT、MRI表现上具有特征性，MRI对肝过量铁质沉积症的诊断具有高度的敏感性和特异性，对该病诊断和早期治疗具有重要的临床意义。

关键词：肝脏；铁质沉积；CT；MRI

DOI10.3969/j.issn.1672-6375.2016.02.028

肝过量铁质沉积症，又称为血红蛋白沉着症、肝血色素沉着症（hemochromatosis)或血色病（HC），是一种代谢性疾病[1]。1865年Trousseau首先报道1例血色病后，至今文献报道不多，且大多为个例报道或小组病例[2，3,4]。该病临床发病率低，极易误诊。笔者报道1例经病理证实的肝铁质沉积症，并结合文献对其临床特点、CT和MRI影像诊断以及鉴别诊断进行讨论，以提高对该病的认识。

1　病历报告

1.1临床资料

患者，男，48岁，主诉腹胀、肝区隐痛、纳差、消瘦月余。于2012年7月来河西学院附属张掖人民医院就诊。查体：患者精神欠佳，呈慢性病容，皮肤、黏膜无黄染和色素沉着，肝脏于肋下可触及，质中等，轻度触痛。眼科检查：双眼未见KF环。实验室检查：红细胞2.76× 1012/L↓，血红蛋白63 g/L↓，白细胞4.4×109／L，血小板235×109/L，血清铁49 μmol/L↑,血清铁蛋白含量＞2 000μg/L↑,转铁蛋白及铜蓝蛋白均正常。ALT143u/L↑，AST 96 u/L↑；TBIL 23.6 μmol/L，DBIL7.2 μmol/L↑，IBIL16.4 μmol/L，HBsAb除阳性外，余阴性。

1.2影像学表现

B超提示肝脏体积增大，轮廓不光整，回声增强；脾脏体积增大。心电图及心脏彩色多普勒超声心动图未见异常。全腹CT平扫肝脏体积增大，轮廓不光整，肝裂增宽。肝实质密度普遍增高，CT值88~101 HU,肝内血管影呈相对低密度，走形正常，脾脏增大，密度增高。胰腺大小、形态如常，CT值31 HU。腹腔未见肿大淋巴结（见图1、2所示）。再使用0.35TMRI行上腹部平扫肝脏轮廓不规整，肝脏肿大，肝叶比例失调，在T1WI、T2WI上肝组织信号均减低，T2WI明显减低呈“黑肝”。脾脏肿大信号正常，胆囊、胰腺如常（见图3、4所示）。综合B超、CT、MRI影像表现诊断为肝过量铁质沉积症、肝硬化、脾大。

图1　　

图2　

图1、2肝实质密度普遍增高，肝内血管影呈相对低密度影，走形正常，脾脏增大，密度增高。图3、4 T2WI肝脏信号明显减低呈“黑肝”，脾脏增大，信号正常。

图3　　

图4　

1.3病理结果

肝活组织穿刺镜检肝细胞肿胀，胞质内色素颗粒弥漫沉着，大多数具有折光性，尤以汇管区周围明显。肝细胞胞质内颗粒铁反应（普鲁兰反应）阳性（见图5、6、7、8所示）。病理诊断肝血色素沉积症（继发性）、肝硬化。

图5　

图6　

图5、图6肝活组织病理高倍和低倍显示铁血黄素颗粒主要沉积在肝脏汇管区周围和小叶周边(图5 x 200；图6x100)

图7　

图8　

图7、图8肝活组织穿剌病理高倍和低倍显示中央区铁血黄素颗粒沉积相对较少(图7×200；图8 x100)

2　讨论

随着更多病例总结的发表和临床影像诊断水平的提高，肝铁质沉积症已逐渐被人们认识。为了提高对肝铁质沉积症的认识，强调CT、MRI对其诊断价值，笔者报告了1例典型病例及其诊断过程，并结合国内文献进行讨论。笔者通过检索万方数据知识服务平台（1990 至2015年）和CNKI中国期刊全文数据库（1994至2014年），共发现与本例相关的肝铁质沉积症个例报道及影像诊断11篇（共27例），其中11篇报道中平扫肝实质CT值增高23例，4例伴脂肪肝CT值增加不明显；27例MRI上均表现肝、脾、胰不同程度的信号减低。复习国内部分文献与本病例总结发现，例数最多的一篇文献报道肝铁质沉积19例，全部进行MRI定量分析，在各种不同序列上T1WI和T2WI都显示组织信号减低，以T2WI更明显。另有4篇病例总结分别提到肝铁质沉积症MRI上肝脏信号减低不如脾脏明显。

2.1临床表现

肝过量铁质沉积症以铁质在体内长期过量积蓄为特征,由于铁蓄积是缓慢发生的，症状常在40～60岁之间出现，早期症状多较轻微，患者可有乏力、体重下降、皮肤色素沉着、腹痛或关节痛等。该症状男性比女性多5～10倍；以法国、北欧及南非班图族发病率高，国内罕见。对报道文献统计发现，皮肤色素沉着、肝硬化及糖尿病是典型的三大临床特征[5]，另外除肝胰皮肤损伤外，慢性铁过载还可导致心功能紊乱和男性性功能受累及关节损伤等。HC按病因分为原发性和继发性两大类。原发性血色病（hereditary HC,HHC）又称遗传性或特发性血色病,是由先天性铁代谢障碍所致,系常染色体隐性遗传,文献报道[2]多为同一家族，患者常无自觉症状，体检或筛查时偶然发现;继发性血色病（secondary HC,SHC）可由多种原因引起,临床上长期大量输血、过量应用铁剂、摄入铁含量过高的饮食、某些贫血均可引起。本例患者因贫血且有大量输血史导致血色病。

2.2发病机制与病理

原发性血色病，属常染色体隐性遗传疾病，具有明显的家族聚集性。遗传性血色病基因（HFE）位于第6号染色体的短臂，与HFE基因(1997年WHO正式命名)中C282Y和H63D及S65C突变位点有关[6]。原发性血色病铁代谢异常是小肠铁吸收率增高，而铁的运输和利用均未见明显异常。正常成人小肠铁吸收量为男性1 mg/d，体内含铁量为3～4 g。血色病患者肠黏膜铁吸收可达4 mg/d以上，沉积在心肌、肝、胰实质细胞内过量的铁以含铁血黄素、铁蛋白和黑色素等形式引起多系统病变；肝内铁过多可直接刺激胶原纤维合成，形成纤维化和肝硬化。造成继发性血色病的原因有：（1）外源性铁代谢异常，如长期大量输血、过量使用铁剂等；（2）体内铁的利用减少，如再生障碍性贫血；（3）慢性肝脏疾病所致的铁代谢障碍。过多的铁沉积于体内的许多脏器，其中以肝脏积聚最多，可达正常人的50～100倍。

文献复习发现，几乎所有的患者均有肝脏肿大，质地较硬，切面呈铁锈色或黄褐色，普鲁土蓝反应阳性。镜下早期所有的肝细胞、Kupffer细胞、胆管上皮细胞及结缔组织均有含铁血黄素沉积，一般不发生纤维化。病变发展到后期，肝小叶结构几乎完全消失，汇管区结缔组织不规则增生；汇管区周围的肝细胞富含含铁血黄素。通常铁质沉着的多少与肝脏硬化的程度之间呈正比[7]，常导致合并门脉高压及肝癌。

2.3影像学表现

肝过量铁质沉积症的影像学表现比较具有特征性。CT为常用的影像学检查方法，平扫可见全肝密度增高，似增强后肝脏表现，称为“白肝症”，CT值在86～132 HU以上[8]。原发性和继发性肝铁质沉积症CT表现有些区别，前者只表现为肝密度增高，也可表现为胰腺、肾上腺密度增高，而后者同时表现为肝、脾密度增高，无胰腺密度增高。脾脏密度增高可作为原发性和继发性的鉴别要点，本例患者行CT检查，肝脏密度增高，CT值88～101 HU，脾脏增大，密度增高，与病理诊断一致。由于CT主要依据组织密度增高来判断是否有血色素沉着症，因此其敏感性低，尤其是在合并脂肪肝时可使肝脏密度减低而中和血色素沉着沉积带来的密度增高效应[3]，故常易漏诊。MRI对血色病诊断意义价值大，当肝内的三价储存铁失去顺磁性时，肝组织的Tl驰豫时间延长，T2驰豫时间缩短，肝脏信号强度明显减低，形成全肝低信号的“黑肝”，且当肝内含铁浓度＞2 mg/g时，T2缩短更明显，故T2WI对病灶的显示优于T1WI。郭氏报道证实，磁共振对血色病沉着症具有高度的敏感性和特异性，并认为甚至可以取代病理活检的金标准地位[4]。本病例T2WI整体以低信号为主，与文献报道相同；脾脏、胰腺、心脏等器官铁质沉积时T2WI上呈低信号，尤以在GRE序列更敏感。

2.4诊断及鉴别诊断

肝过量铁质沉积症在病程早中期多无症状,至后期出现肝功能不良、糖尿病、心肌病、贫血等也没有特异性,因此常常误诊。过去常常参考实验室参数来进行诊断,常出现假阳性和假阴性结果。穿刺活检检查准确性高，但对人体伤害较大。目前CT、MRI检查技术越来越成熟，且本病在CT、MRI上表现典型，尤其MRI可及早发现病变，同时可以进行定量分析。结合临床及实验室检查，诊断即可成立。检查中要注意肝硬化、糖尿病并发症的存在。在临床工作中，病人往往先做CT，CT上肝过量铁质沉积症与肝糖原贮积病、肝豆状核变性、胺碘酮CT表现类似，采用双能量CT扫描可与前者区别。肝豆状核变性时过量的铜沉积于肝内，引起肝实质密度升高；沉积于基底节区，引起锥体外系症状；沉积于眼角膜缘则形成KF色素环。因此，头颅CT扫描和眼科检查也可鉴别。另外，MRI检查有助于鉴别，肝糖原、铜没有明显的顺磁性，T2WI不产生低信号，因此“黑肝”具有典型意义。