尹仲衡 段行武（北京中医药大学东直门医院皮肤科，北京，100700）



从五脏论治慢性荨麻疹的中医理论及治法探讨

尹仲衡 段行武
（北京中医药大学东直门医院皮肤科，北京，100700）

摘要荨麻疹是常见的变态反应性皮肤病，病因病机复杂，易于反复发作，临床表现为皮肤黏膜出现一过性局限性水肿，伴有明显瘙痒感。本病在古代称为“瘾疹”“赤白游风”等。近年来中医皮肤科对荨麻疹的诊治积累了丰富的经验，笔者查阅中医古籍中荨麻疹与五脏的关系的论述及现代中医从五脏论治荨麻疹的文献，结合门诊中所见慢性荨麻疹患者临床表现的不同特点，试图对从五脏角度论治慢性荨麻疹的机理及治法进行梳理与探讨。

关键词慢性荨麻疹；五脏；理论；治法

Discussion on the TCM Mechanism and Method in Treating Chronic Urticaria from Five Zang-organs

Yin Zhongheng，Duan Xingwu
（Department of dermatology，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract Urticaria is a common allergic skin disease which has intricate etiology and pathogenesis，and is easy to recurrent. Clinical manifestations of urticaria manifested as over-localized edema in skin mucosa with obvious itching. Urticaria is refered to “hidden rashes”“red and white wandering wind”in ancient China. In recent years，TCM practitioners have accumulated a wealth of experience in the treatment of chronic urticaria. This paper has referred to ancient and modern literature about the relationship between urticaria with five zang-organs and the treatment of urticaria through syndrome differentiation. Besides，this paper take reference on the typical clinical symptoms of patients with chronic urticaria to discuss the mechanism and treatment of this disease from regulating five zang-organs.

Key Words Chronic urticaria；Five zang-organs；Theory；Treatment

人体是一个有机的整体，《素问·五脏别论》说：“五脏者，藏精气而不泄也”，皮肤在人体位置最为浅表，但与脏腑密切相关，主要体现在生理病理两方面：1）生理状态下皮肤有赖于五脏精气的濡养才能发挥正常的生理功能，如《素问·经脉别论》说：“食气入胃，散精于肝……脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”《灵枢·决气篇》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”2）病理状态下，皮肤疾患的病情变化与脏腑状态可以相互影响，脏腑的阴阳失衡可以导致皮肤疾患，如《素问·调经论》说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳”。反过来，皮肤疾病若不及有效治疗，病情进展后也会影响脏腑，如《素问·皮部论》说：“百病之始生也，必先于皮毛……留而不去，传入于经，留而不去，传入于府……邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也。”

而查阅近现代文献可知，中医学的整体观，特别是脏腑辨证的思想对于皮肤病的诊治确有具足轻重的地位，在临床中应用也十分广泛［1-3］。慢性荨麻疹属于皮肤科常见也是难治疾病之一，按病程分为急性和慢性荨麻疹，特殊类型有胆碱能性荨麻疹、寒冷性荨麻疹、压迫性荨麻疹、日光性荨麻疹等［4］。慢性荨麻疹的中医辨证方法多种多样，在着重病因的基础上，以脏腑辨证和气血辨证的应用最多［5］。但目前从五脏论治本病的理论基础及用药思路尚未见文献进行系统性整理，故笔者根据临床所见慢性荨麻疹患者的不同症状特点，将五脏辨治慢性荨麻疹的要点分而论之，按“理论基础”与“诊治思路”两部分进行简要的整理与探讨。

1　从心论治

1. 1 理论基础 《疡医大全》说：“火聚胸中，肺受熏蒸，心火愈炽。或热极反兼风化，或可期鼓动内火……热极生风而发，所谓阴斑阴疹。”本病从心论治主要考虑到两方面因素，一是心藏神，与情志相关，情志不畅等因素可使心火过亢，进而克伐肺金或煎熬营血导致血热阴虚，如《素问·四时刺逆从论》载：“少阴有余，病皮痹隐轸”。验之临床，可见部分患者诉其常在工作劳累、情绪紧张时病情加重（与现代医学中胆碱能性荨麻疹类似）；亦有患者诉其发病多在夜间，瘙痒难忍而愈抓愈痒，眠差则进一步影响情绪，形成恶性循环。正如《温热论》所言：“心主血属营……营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。”二是心气布于表，又主行营血，心火过亢则煎熬血分，行血不力，营气难于布达于表，《外科证治全书·卷四·发无定处证》中有“瘾疹红色小点，有窼粒隐行于皮肤之中而不出是也。属心火伤血，血不散，传于皮肤”的记载。在临床可见部分患者面色、舌质等偏暗，疹色暗红，易发于腰部、腿部等受压部位（即所谓压迫性荨麻疹）。

1. 2 诊疗思路 由上论述可知，心与荨麻疹发病的关系以血为根本，这也是临床常用祛风药与理血药治疗本病的依据［6］，而根据血分证候的不同，用药思路主要有以下两点。

1. 2. 1 清热凉血、祛风止痒 适用于血分有热、心经有火者，特点是疹块色红，皮肤灼热刺痒，搔后即起风团或条痕隆起。此外还有心烦恶热，舌尖红苔薄，脉象滑数。有学者认为此证候在人工荨麻疹中多见，方用消风散加减：荆芥、防风、生地黄、当归、蝉蜕、苦参、白蒺藜、知母、生石膏、生甘草等［7］。有学者针对荨麻疹患者有以上特点者采用自拟方疏风凉血，清热解毒：浮萍9 g、防风9 g、荆芥9 g、生地黄18 g、牡丹皮12 g、赤芍18 g、紫金皮30 g、金银花15 g、连翘15 g、刺蒺藜30 g。方义：浮萍、防风、荆芥疏风解毒；生地黄、牡丹皮、赤芍、紫金皮滋阴凉血；金银花、连翘清热解毒；蝉衣、刺蒺藜疏风止痒［8］。

1. 2. 2 活血化瘀，熄风止痒 此法适用于经络皮部气血不通，营卫之气不宣，风寒或风热相搏而致。其特点是疹色暗红，易发于受压部位。兼有口唇舌质较暗，紫或见瘀斑，脉细涩。有学者认为压迫性荨麻疹多见此型证候，方取桃红四物汤加减。药用：桃仁、红花、地龙、皂刺、当归、川芎、赤芍、鬼箭羽、丹参、蝉蜕等。发于上肢者加桑枝、桂枝，发于下肢者加川牛膝［8］。

2　从肺论治

2. 1 理论基础 荨麻疹病位在皮，皮毛腠理为肺之所主。《诸病源候论·风病诸候下·风候》说：“阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏于肌肉，与热气并，则生蓓癗，状如麻豆，甚者渐大，搔之成疮。”《医宗金鉴·外科心法要诀》中说：“此证俗称鬼饭疙瘩，由汗出受风，或露卧寒凉，风邪多中表虚之人，初起皮肤作痒，次发扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片”。先贤的记载明确的指出了本病与肺的相关性：肺藏魄，凡肺气充实、体魄健壮之人，其腠理密固，抵抗外邪的能力则强，不易患病；而肺气虚弱卫外不固之人，则六淫邪气可趁虚侵入，如《金匮要略·中风历节病脉证并治》载：“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚……邪气中经，则身痒而瘾疹。”现代有学者认为，肺为娇脏，不耐寒热。外邪侵袭后气机壅滞，则疏泄失司而见皮肤斑疹瘙痒［9］。轻者仅稽留于表，重者可侵害肺之本脏，阻遏肺气。临床可见部分患者的病情与外界环境的变化有明显的相关性，如运动后发病、遇冷或遇热则加重［10］；或平素易于感冒；还有患者在发作时会伴有明显的胸闷憋气。

2. 2 诊疗思路 益气固表、祛风止痒。由上可知从肺论治的病机要点是外邪侵袭和腠理不固，两者又可互为因果，即久病致虚，或本虚而致病［11-12］，而在针对荨麻疹与中医体质相关性的研究中，不同性别荨麻疹患者中气虚质均占有较大比例［13-14］。可见治疗时应以补益肺气和祛风散邪相结合，视病情权衡两法的主次。固本时可用玉屏风散，祛风时当辨其寒热，风寒者可选桂枝汤以调和营卫［7］，风热者以宣畅气机、透肌解表、清热逐风为法，可选麻黄连轺赤小豆汤［15-16］；表寒里热者方用麻杏石甘汤以外解表寒，内泄里热［10］。

3　从脾论治

3. 1 理论基础 《舟仙厝述·瘾疹》言：“瘾疹多属于脾，以其隐隐在皮肤之间，发而多痒，或通身红者或不红者也”。脾在荨麻疹的发病中有如下影响：一是脾为后天之本，脾气充足则气血生化有源，精微上输于肺，濡养皮毛腠理使其密固；脾虚则土不生金，腠理不得充实，易于感受外邪，如《外科枢要·赤白游风》云：“赤白游风属脾肺气虚，腠理不密，风热相搏”。二是脾者仓廪之官，主运化，食入某些食物后，若禀赋不耐，则胃虽受之但脾难于腐熟运化，遂化生湿热、作痰动风。如《证治要诀·发丹》说：“瘾疹，病此者，有人一生不可食鸡肉及章鱼动风之物，才食则丹随发，以此见得系脾风”。临床常见患者诉平素食欲较差，查看其肌肤干燥、粗糙而不滋润，或诉常在食用某些特定食物（鱼虾、酒肉等）后发病，或每于发病时伴有腹胀腹痛腹泻。

3. 2 诊疗思路 从脾论治者应考虑患者本虚标实的状态，虚者为脾气虚弱，对某些异物禀赋不耐；实者多为因虚致实，脾虚难运，化生湿热。

3. 2. 1 健脾益气，固表御风 适用于脾气虚弱者，易受外感者。以健脾为本，兼以祛风，方药可选玉屏风散合四君子汤加减，同时应注意风邪的寒热性质，风热者可用柴胡、白鲜皮、白蒺藜、连翘、蝉蜕疏散风热；风寒者可用防风、紫苏叶等合麻黄桂枝各半汤以疏风散寒，调和营卫。疏散的同时可佐以乌梅、五味子、煅牡蛎等收敛之品，以免开泻太过反而可能耗气伤阴［12］。

3. 2. 2 健脾除湿止痒 适用于体内湿邪偏盛者。治疗时应辨别湿邪的寒热属性，相应的佐以温里或清热药。寒湿者可用参苓白术散，湿热者可用消风散、温胆汤、萆薢渗湿汤等加减加减［17-20］。

3. 2. 3 重视湿邪兼夹证的存在 有学者用蚕砂饮加减治疗体内素有湿邪，复感外邪者：症见风团色泽鲜红，瘙痒无度，腹痛腹泄或伴有恶心，舌红苔黄腻，脉数或濡数。药用：蚕砂、蚤休、丹参、白鲜皮、地肤子、蛇床子、蝉蜕、槐花、牡丹皮、赤芍、生甘草等［21］。此外，有学者针对一些湿热地带风多夹湿，风湿相搏而发病的特点，常随症选用徐长卿、苦参、地肤子、白鲜皮等祛风湿止痒之品，使湿邪去，风邪易于疏散［12］。还有学者提出：临床上湿热往往与阳虚相伴，二者看似矛盾，但客观的反映了本病的错综复杂，湿热与阳虚共存考虑有以下因素：一是湿热与阳虚存在因果关系，即阳虚不能温化水湿，郁久化热；二是素体阳虚，短期内过多进食辛辣肥甘之品；三是素体湿热，医生过度使用苦寒之药伤损其阳气；四是素体阳虚，感受外界湿热［21］。

4　从肝论治

4. 1 理论基础 《景岳全书·四十七卷贤集》：“赤白游风……或因虚火内动，外邪所乘；或肝火血热、风热所致”。肝对荨麻疹的发病主要有如下影响：一是肝主疏泄，调畅气机与情志。疏泄功能正常，则一身之气机协调。若情志不畅，肝气郁结，会导致全身气机失调，血行不畅而致血瘀；平素急躁易怒、肝胆火旺者则会损耗肝阴，导致阴虚。二是肝为藏血之脏，又是罢极之本，过度劳累等因素可使肝之阴血耗伤而致血虚。以上两方面，最终导致的共同结果是皮肤不得营血濡养，均可出现生风化燥。验于临床，部分慢性荨麻疹患者诉平日情绪不佳、有长期劳累生活史、病情于夜间加重等表现，可考虑从肝论治［22］。

4. 2 诊疗思路

4. 2. 1 疏肝理气，清肝泻火 适用于辨证属肝气郁结，甚至郁而化火，肝火炽盛者，患者平素情绪急躁，病情心情抑郁急躁之时更甚，喜叹息，偶有胸胁胀痛，或发疹常在月经前期，经后则逐渐消失；经期两乳作胀，失眠多梦，舌质淡红，苔薄白，其脉弦，本证型的要点在于使气血通畅，并降泻肝火，则风团自散，肝火偏重者可选龙胆泻肝汤或小柴胡汤合升降散加减［23-25］，对于肝郁偏重者可采用丹栀逍遥散［26］，肝气犯胃者当在疏肝基础上加入陈皮、炒枳壳、砂仁等和胃之药［27］；此外，还有学者针对女性经前荨麻疹以二仙四物汤加减调理冲任［28］，药用：仙茅10 g，淫羊藿10 g，当归15 g，川芎6 g，生地黄15 g，赤芍15 g，丹参15 g，柴胡10 g，防风10 g，荆芥10 g，蝉蜕8 g，甘草3 g。

4. 2. 2 补养肝血，柔肝熄风 适用于辨证属血虚生风者，常见于久病之人或老年患者，风团色淡红，日轻夜重，或疲劳时加重，舌淡苔薄、脉弦细。柯韵伯谓：“治风者，不患无以祛之，而患无以御之，不畏风之不去，而畏风之复来。”因此，应注意血虚是病情反复的根本原因，治法是补气养血、祛风通络，使血旺则风自灭。可用当归饮子或八珍汤加减［7，29］，风盛者加僵蚕、乌梢蛇、全蝎；热盛者加蝉蜕、薄荷。

5　从肾论治

5. 1 理论基础 肾脏为先天之本，位于下焦，在五脏中位置最内，是一身阴阳的根基，荨麻疹虽病位在表，但若反复发作则会粍伤人体正气，久病及肾；此外，慢性荨麻疹患者多有长期服药史，若本已有不足，又服用大量解表疏风、清热凉血解毒之药，则更伤其阴，进而会导致阴阳俱损［30］。

5. 2 诊疗思路 有学者认为一些难治性、顽固性皮肤病与肾关系密切，大多为肾阴虚或肾阳虚，如能恰当运用补肾之法，往往可使沉疴得愈。辨证为肺肾不足，阴虚血热者，用麦味地黄丸加减以滋阴补肾敛肺［24］：加入乌梅敛肺肾；白蒺藜祛风止痒；甘草调和诸药。辨证为肾阳不足者，可选用金匮肾气丸或四逆汤加减以温肾壮阳［31-33］。

6　小结

以上论述以脏腑辨证的角度，将五脏分开而论，以探究每一脏对慢性荨麻疹发病和转归的影响，在治疗部分则引用了前辈的用药经验，列举了部分方药。但需要注意的是在临床上慢性荨麻疹病机十分复杂，病情容易反复。因此实际的辨证治疗中不可受限于思维定式，拘泥于一脏的病变，固守一方一药，而应四诊合参，整体把握患者五脏之间的联系、脏腑阴阳气血的盛衰。如此才能在遣方用药时得心应手，提高临床的疗效。

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（2015 -04 -21收稿 责任编辑：徐颖）

中图分类号：R242

文献标识码：A

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 010

通信作者：段行武（1965—），博士，主任医师，北京中医药大学东直门医院皮肤科主任，博士研究生导师，E-mail：xwduan＠sina. com

作者简介：尹仲衡（1990—），北京中医药大学2009级中医临床七年制，研究生阶段在读，研究方向：中医药治疗皮肤病的临床与基础研究，E-mail：442602489＠qq. com