中医药治疗小儿惊厥研究进展

2016-04-06任颖鸽谭晓丽杜永平张月萍

陕西中医 2016年2期

关键词：兴奋性健脾神经元

张　静　陈　静　任颖鸽　谭晓丽　审校　杜永平　张月萍

第四军医大学西京医院中医科(西安710000)

中医药治疗小儿惊厥研究进展

张静陈静任颖鸽谭晓丽审校杜永平△张月萍

第四军医大学西京医院中医科(西安710000)

摘要目的：探讨传统中医药治疗小儿惊厥的研究进展。方法：从小儿惊厥之病因病机、辨证治疗、剂型及用法、结合穴位治疗四方面将近年来中医药治疗小儿惊厥的概况进行分析和综述。结论：中医药在治疗急症方面有其独特的优势，对于小儿惊厥，从整体着手，调整机体生理状态的平衡，使惊厥得以控制。

主题词惊厥/中医药疗法儿童

小儿惊厥常见于3岁以内的小儿，起病急，病情凶险，变化迅速。《幼科释谜》云：“小儿之病，最重唯惊”。其不仅具有较高的发病率，而且反复惊厥会使患儿细胞免疫及体液免疫功能紊乱，并可能对发育中的神经元造成短期或长期损伤，影响患儿的学习和认知功能，使患儿以后的癫痫风险增高[1]。对于临床常用的抗惊厥药物苯巴比妥，研究发现小儿出生后的前3年使用，常引起学习和记忆能力下降，这种对认知的损害可能会一直持续到成年[2]。而中医以其独特的作用方式辨证施治、个体化治疗，效果佳，不良反应少，毒副作用小，稳定性好，受到越来越多的关注。

1病因病机小儿中枢神经系统发育尚不成熟，即使较弱刺激也可使其神经元突触之间的信号冲动传导广泛化而引起神经元的去极化[3]，神经元之间更加紧密的连接易化了神经冲动在神经元之间的相互传导，使神经元对较低强度刺激的敏感性增强，导致神经元异常发电增加，易引起惊厥发作。

在新生儿期，神经的兴奋性活动促进突触发生等脑发育进程，兴奋性在大脑皮层及边缘系统的神经网络中占主导地位。兴奋性神经递质的受体，最重要的是谷氨酸受体，其离子型受体包括N甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)，其在新生儿兴奋性信号的表达更强、优势NMDA受体谷氨酸联合亚单位是NR2B亚单位，这些单位减少了镁敏感性，导致高度的兴奋性；ɑ-氨基-3羟基-5甲基-4异恶唑受体(AMPAR)，由于缺乏GLuR2亚单位，可以透过钙，也导致了更强的兴奋性以及更大的不成熟大脑惊厥可能性；海人藻酸受体(KAR)，主要位于海马CA1、CA2区，诱导突触重组，产生海马内苔藓纤维发芽现象，导致选择性的抑制性神经元死亡、部分兴奋性神经元再生，形成新的神经元环路。以上离子型受体以及转运体的表达水平较高，而抑制性神经递质相关网络发育相对不完善，成熟脑中主要的抑制性神经递质γ-氨基丁酸(Gamma-ami-nobutyric acid，GABA)在出生前和出生后发育早期却起着兴奋性作用，由于不成熟的神经细胞中的氯化物的大量浓集，引起带负电荷的氯化物离子流出，导致神经兴奋而不是抑制，不成熟神经元的高度输入阻滞也促进了动作电位和同步化活动的产生[4-5]。因此导致了新生儿对惊厥发作的易感性较高。

未成熟脑惊厥发作时，神经元过度兴奋大量释放谷氨酸，激活AMPA和NMDA受体，使其过表达，受体操纵型钙通道开放，大量钙离子内流，引起突触后膜电位的去极化效应，神经网络兴奋性的组成结构增强，并降低惊厥发作和兴奋性损伤的阈值；同时神经元过度兴奋还可能导致部分GABA能中间神经元死亡，部分兴奋性神经元再生，使损伤区域重新建立兴奋性通路，进一步加剧神经元对低阈值刺激的敏感性。

小儿神经系统兴奋性与抑制性的失衡引起惊厥发作。在中医理论，阴平阳秘，精神乃治，此动态平衡失调就会诱发疾病，把惊厥发作的病因病机扩展到整体的失衡状态。惊厥属中医惊风之范畴，起病急暴，属阳属实者为急惊风；病势缓慢，属阴属虚者为慢惊风。其病因，急惊不外乎热、痰、惊、风，慢惊又有虚。

2中药辨证论治2.1病因论治解热为治惊之首要。喻嘉言有云：“小儿初生，阴不足，阳有余，故身内易致发热，热盛则生痰生风生惊”，且小儿体质薄弱、极易受邪，外感之邪由表入里、郁里化热化火，热极生风，则作惊厥。江育仁言“解热为第一要义”。董廷瑶常用钱氏泻青丸、葛根芩连、承气、白虎等汤及紫雪丹泻实火以治热性惊厥。董飞侠[6]用自拟防风退热汤(防风9g，大黄、栀子、黄芩、连翘各6g，甘草3g)治疗28例患儿，只有3例无效。

豁痰为治惊之要法。小儿脾常不足，助湿生痰，外邪引动伏痰，风痰相搏，阻于络窍，扰动神明，或体内痰浊被肝风所引发蒙蔽心包而作惊厥。董廷瑶提出“开门逐盗”之法，给“痰”以出路，临证中用“保赤丹”，取胆南星化积痰、巴豆霜下痰攻积，兼以朱砂镇心安神、神曲化食积以治高热痰厥[7]。江育仁则以陈胆星、天竺黄、远志、雄黄粉，或以石菖蒲配以苏合香丸，或以猴枣散、鲜竹沥、青礞石、玄明粉、沉香粉豁痰涤痰、开窍顺气[8]。

镇惊为治惊之必要。小儿脏腑娇嫩，元气未充，神气怯弱，易受惊恐，若目触异物，耳闻异声，或不慎跌仆，暴受惊恐，则气机逆乱，神气涣散，肝风妄动，发为惊厥。喻平丽[9]在常规治疗基础上加用安宫牛黄丸镇惊开窍、并减少惊恐，患儿症状、体征均得到改善。

息风为治惊之关键。“风”乃惊厥发作的重要环节之一，热极生风、脾虚肝旺生风、虚极生风、阴虚风动、外邪引动伏痰而风痰相搏，皆可发惊厥。钱乙言：“小儿慢惊，因病后或吐泻或药饵伤损脾胃……手足时瘈疭，昏睡，露睛，此属脾虚生风无阳之证也…是以既无风可逐，又无痰可驱，但以温补脾胃，斯为得而。”王怀隐《太平圣惠方·治小儿急惊风诸方》云：“夫小儿急惊风者，由气血不和，夙有实热，为风邪所乘，干于心络之所至也。”无论急、慢惊风，患儿主要痛苦为抽搐，故息风止痉是治疗的关键。徐雯用羚羊角、钩藤熄风止惊[10]。江育仁选用天麻钩藤饮加减，天麻、钩藤，加以全蝎、僵蚕、地龙、蝉衣、蜈蚣等虫类灵动之品,搜剔邪风。

慢惊风的主要病机为脾胃受损，土虚木旺生风；或脾肾阳虚，虚极生风；或肝肾阴虚，水不涵木，阴虚风动。故治以补虚为主。

小儿惊厥与血分病变密切相关。热极生风、痰热壅滞而血热，气机痹阻而血瘀，暴受惊恐、气机逆乱而血随气逆，此与急惊风相关；慢惊风与血虚相关。所谓“治风先治血，血行风自灭”。刘进录[11]认为在对证治疗惊风中早安营血，勿使受扰，可加强止惊之效，减轻瘀血内阻使神窍通养，减少后遗症出现；对慢惊者补脾同时补血养血，适当佐以活血通络之品，标本兼顾，虚实同调。

2.2脏腑辨证《婴童百问》中指出：“盖由内有实热，外挟风邪，心经受热而积惊，肝风内动而发抽搐。”钱乙在《小儿药证直诀》中言“急惊由于热甚风生，风在心肝。”治以平肝风、清心热。江育仁[12]治以酸枣仁汤加减，方用酸枣仁、茯神、柏子仁，重者加灵磁石、生龙齿、琥珀，养心定惊。羚羊角归肝、心经，平肝熄风、清心肝热，史晓霞[13]用羚羊感冒口服液预防小儿热性惊厥复发，李雪青[14]等用羚羊角颗粒使患儿退热时间、复发次数、复发率、癫痫发生率均降低。

小儿肝常有余则易生风，脾常不足则痰浊内停。风痰交作，则发急惊，治宜健脾平肝。张卫东[15]用四君子汤健脾益气，加陈皮、半夏、胆星理气化痰，柴胡、白芍、钩藤、僵蚕、蝉蜕柔肝息风定惊。肖挹[16]以四君子汤加丹皮、栀子、龙胆草、白芍、刺蒺藜、白僵蚕、蝉蜕、露蜂房、钩藤，健脾益气、清肝熄风。陈成巧[17]用自拟钩蝉芍甘汤，钩藤、蝉蜕平肝熄风清热，炒白芍养血敛阴、抑肝阳，专治脾虚肝旺。万密斋云:“儿之初生, 脾薄而弱, 乳食易伤。”乳食伤脾胃则吐泻,久则成慢惊。许良生[18]治疗久泻脾虚痰盛、肝风内动之惊厥患儿，用定风丹配以益气熄风汤，健脾止泻、补气涤痰、平肝熄风。

小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，行气未充，脾肺不足。钱乙有云：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮也。故脾不足者不能输精壮体；肺不足者，不能卫外固表，常致嫩弱之体，屡遭邪干。”又小儿身内易致发热，故邪气易于化火、生痰、生风而作惊厥。故治宜健脾补肺。董幼祺[19]创建董氏固本防惊汤，方用党参、茯苓、白术、甘草健脾益气，黄芪、山药补肺固表。郭鲁红[20]自拟健儿防惊汤，方用太子参、黄芪、黄精补肺健脾，鸡内金、建曲消食健胃。

2.3病程转归辨证根据疾病特有的转归变化，分阶段调整用药取得良效。董幼祺[19]认为小儿惊厥有痰浊内恋、脾肺不足的特点，将汤剂的治疗分2个阶段，先用化痰通络汤，疏风除痰通络以治其标，再用健脾固表汤，健脾益卫以固其本。李玉甦[21]认为治疗小儿高热惊厥必须遵循急则治其标、缓则治其本的原则，首先用开窍醒神、止抽镇静之法；抽搐止后，行第二步平肝熄风、清热除痰之法，方用平肝清热化痰汤；待热退邪去，则滋阴清余热、调理脏腑气血。

3不同剂型及用药方式传统的中药煎剂煎药过程繁琐、操作不便，口服味苦，小儿尤不易接受。故剂型和使用方式的改革对小儿急症的治疗尤为重要。中药浓缩颗粒剂、丸剂、片剂、胶囊、口服液安全卫生、方便、易接受；又有原药经蒸馏制成痰热清注射液、镇惊退热栓肛门给药、钩蝉承气汤水煎剂保留灌肠、中药氧吸入给药，退热止惊速度、安全有效。贡金娟[22]等用清热解表类中药擦浴或水浴给药，结果退热速快、持续时间长、安全无刺激，能有效预防持续高热导致小儿惊厥。

4 结合穴位治疗可将手指按压或针刺穴位与中药治疗相结合或将中药敷贴于穴位治疗。拇指按压人中、隐白，中指掐合谷，或指压手三里，按压无效可毫针直刺人中穴,提插捻转直至抽搐停止,如不止加刺涌泉、曲池及少商穴,惊厥止后,予清热熄风中药。黄向红[23]在常规处理基础上用栀子桃仁泥贴敷患儿涌泉穴，显效率为94.74%。

5展望古往今来，中医药在治疗急症方面有其独特的优势，对于小儿惊厥，从整体着手，调整机体生理状态的平衡，使惊厥得以控制，受到越来越多人的关注。然而我们的经验医学在循证证据方面的研究仍存在问题。需进一步开展中药的药代动力学研究，探索其作用及代谢过程，为中药的给药剂量、途径、间隔时间以及治疗惊厥过程中的减药问题与否提供依据；并将传统中医理论与和现代药效学研究相结合，筛选出有效成分，进一步开发出新的抗小儿惊厥成药。

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