李科军，赵智华，赵晓彬，樊芳，贾志旸(河北省人民医院，石家庄050000)



脉络膜微循环障碍在糖尿病视网膜病变中的作用

李科军，赵智华，赵晓彬，樊芳，贾志旸(河北省人民医院，石家庄050000)

摘要：目的观察不同阶段糖尿病视网膜病变(DR)患者的脉络膜微循环情况，探讨脉络膜微循环障碍在DR发病中的作用。方法选择2型糖尿病患者50例，按照DR病变阶段分为无DR(NDR)组16例、非增殖型DR(NPDR)组20例、增殖型DR(PDR)组14例。另选择患有不影响眼部微循环的眼部疾病患者20例作为对照组。各组均行同步眼底荧光素血管造影(FFA)观察臂-视网膜中央动脉充盈时间，行吲哚青绿血管造影(ICGA)观察臂-脉络膜动脉充盈时间，行球后血管血流状态的彩色多普勒(CDFI)检测睫状后动脉的收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、阻力指数(RI)。结果各组臂-视网膜中央动脉充盈时间差异无统计学意义(P均>0.05)。NDR组、NPDR组及PDR组臂-脉络膜动脉充盈时间均长于对照组(P均<0.05)。NDR组、NPDR组及PDR组PSV、EDV均低于对照组，RI均高于对照组(P均<0.05)。PDR组PSV、EDV均低于NPDR组，RI高于NPDR组(P均<0.05)。NPDR组、PDR组臂-脉络膜动脉充盈时间与睫状后动脉PSV呈负相关(r=-0.844，P<0.01)。结论脉络膜微循环障碍的出现早于DR发病，是导致DR发生、发展的重要原因。

关键词：糖尿病视网膜病变；脉络膜；睫状后动脉

糖尿病病变可累及全身各个系统，导致多个部位出现微血管性病变，累及视网膜微血管则可引起糖尿病视网膜病变(DR)。脉络膜微循环供血占眼球血供的90%，是眼球血供的主要来源。目前，对脉络膜微循环障碍在DR发生、发展中的作用尚不明确。2013年1月～2014年12月，我们观察了不同阶段DR患者的脉络膜微循环变化情况，探讨脉络膜微循环障碍在DR发病中的作用，为DR的防治提供依据。

1资料与方法

1.1临床资料选择同期在我院确诊的2型糖尿病患者50例，男26例、女24例，年龄21～70(50.2±10.2)岁，病程1～20(6.8±3.7)年，空腹血糖6.2～14.8(8.8±2.4)mmol/L，眼压14～21 mmHg。根据2001年美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究协助组(ETDRS)制订的《糖尿病视网膜病变分期标准》，将患者分为无DR(NDR)组16例、非增殖型DR(NPDR)组20例、增殖型DR(PDR)组14例。排除玻璃体积血及纤维增殖性玻璃体视网膜病变者。另选择患有不影响眼部微循环的眼部疾病患者20例作为对照组，男11例、女9例，年龄29～59(49.5±7.1)岁，眼压13～21 mmHg，无糖尿病、高血压、心脑血管疾病及血液病等。两组年龄、性别差异无统计学意义。

1.2脉络膜微循环检查项目①臂-视网膜中央动脉充盈时间：各组均行同步眼底荧光素血管造影(FFA)，由造影早期至晚期共30 min，观察臂-视网膜中央动脉充盈时间。②臂-脉络膜动脉充盈时间：各组均行吲哚青绿血管造影(ICGA)，由造影早期至晚期共30 min，观察臂-脉络膜动脉充盈时间。③睫状后动脉血流动力学参数：各组均行球后血管血流状态的彩色多普勒(CDFI)检查，于球后3～5 mm视神经暗区两侧探测睫状后动脉，将取样容积置于血管中获取最大血流频谱，检测睫状后动脉的收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、阻力指数(RI)。

2结果

2.1各组臂-视网膜中央动脉充盈时间比较对照组、NDR组、NPDR组、PDR组臂-视网膜中央动脉充盈时间分别为(12.52±1.05)、(13.66±2.63)、(13.58±2.75)、(14.05±1.91)s，各组臂-视网膜中央动脉充盈时间差异无统计学意义。

2.2各组臂-脉络膜动脉充盈时间比较对照组、NDR组、NPDR组及PDR组臂-脉络膜动脉充盈时间分别为(11.62±1.01)、(14.10±2.70)、(14.78±3.39)、(15.38±1.82)s，NDR组、NPDR组及PDR组臂-脉络膜动脉充盈时间均长于对照组(P均<0.05)。NDR组、NPDR组、PDR组臂-脉络膜充盈时间差异无统计学意义。

2.3各组睫状后动脉血流动力学参数比较NDR组、NPDR组及PDR组PSV、EDV均低于对照组，RI均高于对照组(P均<0.05)。PDR组PSV、EDV均低于NPDR组，RI高于NPDR组(P均<0.05)。见表1。

表1　各组睫状后动脉血流动力学参数比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05；与NPDR组比较，#P<0.05。

2.4臂-脉络膜动脉充盈时间与睫状后动脉血液流速的相关性 NPDR组、PDR组患者的臂-脉络膜动脉充盈时间与睫状后动脉PSV呈负相关(r=-0.844，P<0.01)，与EDV无相关性(r=-0.403，P>0.05)。

3讨论

微血管病变是糖尿病的主要并发症之一，主要累及视网膜、肾、心肌等组织，导致微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。研究发现，糖尿病患者的脉络膜毛细血管基底膜增厚，毛细血管管腔狭窄及管腔闭塞，这与本研究中PCA的流速下降及RI升高一致[1]。随着病程进展，由于视网膜脉络膜病变更加广泛，出现色素上皮细胞活化，Bruch膜破裂、缺血，进一步导致了脉络膜循环的缺损，更加重了视网膜的缺血缺氧，使VEGF合成增加，发生增殖性视网膜脉络膜病变[1]。

脉络膜微循环是体内血液循环最丰富的组织之一，正常时为视网膜外层以及黄斑区供血[1]。当出现血流量变化时，视网膜循环可根据局部代谢因素自动调节血流量，以防止视网膜内层供血不足，而脉络膜则无自动调节功能。因此，在眼部血供减少时，视网膜内层血供可得到优先保证，而供应视网膜外层的脉络膜并不能相应调整血供，导致视网膜外层血流明显减缓、血供减少。本研究发现，各组臂-视网膜中央动脉充盈时间差异无统计学意义，而NDR组、NPDR组及PDR组臂-脉络膜动脉充盈时间均长于对照组，提示在糖尿病患者中臂-视网膜中央动脉充盈时间相对于正常人无明显变化，而臂-脉络膜动脉充盈时间较正常人明显延长，表明糖尿病患者的视网膜中央动脉已经进行自动调节，保证了视网膜内层的血液循环，而脉络膜的血液流速减缓，视网膜外层的血供减少，最终导致了糖尿病视网膜脉络膜病变的发生。

发生于脉络膜微循环的血流动力学异常变化是导致DR发生、发展的主要原因，可能与脉络膜微循环障碍后视网膜的氧和液体供应减少有关。研究发现，脉络膜动脉充盈迟缓在DR的病变进展中发挥重要作用[9]。无DR的糖尿病患者已存在脉络膜微循环动力学变化及微血管病灶，出现如脉络膜动脉搏动性血流降低、毛细血管基底膜增厚、毛细血管管腔狭窄及管腔闭塞等改变[3,4]。随着DR病程进展，脉络膜微循环病变进一步加重，视网膜色素上皮细胞活化，Bruch膜破裂、缺血，加重了视网膜缺血缺氧，使VEGF合成增加，出现新生血管增殖，最终从NPDR进展至PDR[5～7]。本研究发现，NDR组、NPDR组及PDR组臂-脉络膜动脉充盈时间均长于对照组，提示糖尿病患者未发生DR时脉络膜微循环已出现血流减慢，随着病变进展，出现脉络膜微循环病变进一步加重，导致视网膜缺血缺氧，从而加重至PDR阶段。

脉络膜血液循环由眼动脉发出的睫状后动脉供给[8]。睫状后动脉最终分支为10～20支睫状后短动脉及睫状后长动脉，其中睫状后短动脉供应赤道以内的后极部脉络膜。动脉流速高低反映该组织的充盈及灌注情况[4]。RI反映血管的顺应性[10]。研究发现，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可使血管特别是脉络膜动脉的紧张性降低，改善血-视网膜屏障功能，减少蛋白渗漏，从而明显延缓DR的进展[11,12]。本研究发现，NDR组睫状后动脉的PSV及EDV均低于对照组、RI高于对照组，结合ICGA所示NDR组臂-脉络膜动脉充盈时间均长于对照组，考虑尚未发生视网膜病变的NDR患者就已出现脉络膜微循环障碍及睫状后动脉血流动力学异常，导致脉络膜微循环灌注不良。本研究发现，PDR组PSV及EDV均低于NPDR组、RI高于NPDR组，NPDR组、PDR组患者的臂-脉络膜动脉充盈时间与PSV呈负相关，提示随着糖尿病病程的进展，脉络膜微循环的血流状态进一步恶化，出现灌注不良及血管紧张性加重，使得PDR患者的睫状后动脉微血管病变重于NPDR患者，从而加重视网膜缺血，可能是导致DR进展的重要机制。

总之，DR患者存在脉络膜微循环障碍，而且在视网膜病变发生之前已存在，可能是导致DR进展的重要原因。早期针对脉络膜微循环障碍进行相应治疗，可能有助于对DR的预防及治疗。

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(收稿日期：2015-12-09)

中图分类号：R774.1；R587.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)14-0044-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.015

通信作者：贾志旸(E-mail: jiazhiyang20759@sina.com)

基金项目：河北省中医药管理局中医药类科研计划项目(2014043)。