天津市和平区中医院（300050）樊春英

1 临床资料

某患者，女，会计师，47岁。2015年11月20日来就诊，述自觉喉中如有物梗阻4年余，4年中曾就诊数家医院，行各种检查，包括胸部CT、喉镜、胃镜、肠镜、肝胆胰脾B超等相关检查，均提示未见异常。期间各处就诊服草药数百剂，未见好转，仍反复发作。现症见：咽中异物梗阻如有炙脔，胃脘部胀满，胁肋胀，乏力懒言，食欲不振，纳呆，寐欠安，便秘，并述每至晚间症状加重，兼见一侧鼻塞、目内眦痒，同侧偶发耳鸣。舌质紫暗，有瘀点，苔白腻微黄，边有齿痕，脉弦缓。自述曾有巨大情志刺激后，突然发病。并伴有慢性鼻炎史10年余。辨为肝郁脾虚，气郁化火。治以疏肝健脾，化痰祛火。拟方如下：旋复花10克，郁金10克，瓜蒌12克，枳壳6克，厚朴6克，黄芩12克，栀子12克，大黄6克，牡丹皮10克，茯苓10克，清半夏6克，陈皮6克，党参10克，生黄芪10克，生赭石30克，浙贝母10克，生甘草10。三剂后患者诉喉中堵塞感减轻，七剂后喉中清爽顺畅。继服2周后，患者诉喉中依旧清爽，未出现堵塞感。

2 讨论

笔者以为该患者素体脾虚湿盛，痰饮内阻，复受情志刺激，导致肝郁气滞，痰气博结，郁而化热化火，气机逆乱，痰火上扰，最终导致五脏气逆，胸膈痰结，则喉中如梗，形成梅核气。患者前服中药数百剂未见明显改善，阅其前方，大都以半夏厚朴汤为主方。虑其病程较长，痰气寒热互结，虚实夹杂为其主要病机。综合辩证分析，首先，肝气郁结作为梅核气的基本病因病机，情志不舒，肝气郁结，进一步循经上逆，结于咽喉，据此疏肝解郁健脾成为治疗梅核气的常用方法，临床常用半夏厚朴汤加减治疗。其二，梅核气与气机不利有关，因此凡是影响人体脏腑功能活动异常，导致“气”的升降运行失常的困素，均可引发该病，多数学者认为胃气上逆是梅核气的关键病机之一，治法上在辨明脏腑归属基础上，对其功能进行调理，从气而治，治疗上选用具有健脾和胃降气作用的旋覆代赭汤也是重要的治法之一。其三，梅核气的主要病因病机之一还在于咽喉部痰气互结，痰气互结于咽喉是梅核气发病的关键。因而临床上化痰药、化湿药和利水渗湿，对治疗梅核气的治疗也是非常重要的。其四，脾虚失于运化，脾失健运水湿内停，湿聚痰生，痰湿阻滞，土壅木郁，肝气上逆，痰气交阻，结于咽喉而发病。因此，脾虚是梅核气发生的重要病理基础。治疗中健脾化湿，淡渗利湿是梅核气治疗需要兼顾的重要方面。其五，气郁化火，痰郁化热，痰热互博，在梅核气的发病过程中，应当是受到高度重视的问题，祛痰理气，应兼顾清热，理气应避免香燥之品化燥化热。因此，在选方用药方面需兼顾之。

3 小结

笔者在综合考虑辨证分析患者病因病机的基础上，借鉴经典及前人经验，以半夏厚朴汤，旋复花代赭石汤，二陈汤为基础，和胃降逆，健脾化痰，配以黄芩、栀子、大黄、牡丹皮清热凉血，枳壳、郁金、瓜蒌、浙贝开郁化痰。从而使气机调畅，脾胃运化正常，痰去热散，患者症状减轻，服药1月后，患者一如常人，诸症尽去。梅核气总由忧思恼怒、情志不畅所致，故治当调畅情志，在排除患者其它脏器病变后，在辨证论治的同时，还须对梅核气患者进行心理疏导，建议患者参加有益身心健康的运动，帮助患者树立战胜疾病的信心，有益于患者早日康复。