单孔电视胸腔镜手术治疗凝固性血胸的技巧探讨

覃海航, 唐安球, 吴强

(广西壮族自治区河池市第三人民医院 胸心血管外科, 广西 河池, 547000)

关键词:凝固性血胸; 单孔电视胸腔镜手术; 胸部外伤

凝固性血胸(CH)是胸部外伤常见的并发症，其在钝性外伤和穿透伤中发生率分别为25%～75%和60%～80%，多由创伤本身引起，或受伤后长时间保持平卧位、被迫体位、胸部疼痛但未出现咳嗽等，导致胸引流不畅并进展而成[1-2]。传统开胸手术治疗CH存在创伤大、并发症多、术后恢复较慢等缺点。随着电视胸腔镜手术(VAST)在全球范围的开展[3-4], 其在国内也得到了逐步应用。本研究采用VAST治疗32例CH患者，探讨手术技巧及注意事项，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年2月—2014年2月在河池市第三人民医院治疗的CH患者32例，均为闭合性胸损伤，其中男20例，女12例；年龄26～57岁，平均(40.18±3.59)岁；受伤距手术时间3～7 d, 平均(4.35±1.14) d; 车祸伤15例，坠落伤11例，挤压伤6例；胸片示患侧有中等或以上积液，胸部CT示胸腔内较多血凝块和纤维素，放置胸引流管，反复调整后仍引流不畅。排除合并大血管损伤、血流动力学不稳定、心脏损伤、气管断裂者或无法耐受单肺通气，以及无法保持侧卧位者。

1.2方法

1.2.1术前准备：术前完善血、尿、大便、心电图、凝血功能等常规检查，术前12 h禁食，术前8 h禁水，留置导尿管。所有患者均取检测卧位，行双腔气管插管和气道-静脉复合麻醉。

1.2.2手术过程：取腋中线第7肋间1 cm处做切口为观察孔，置入30°胸腔镜，探查出血量和胸腔黏连情况。若患者出现大量胸腔血性积液，手术之前已经引流出较多积液，则不可行VAST, 转行开胸术。直视下于第4或第5肋间腋前线0.5 cm处做切口为操作孔，长1.5～2.0 cm。以电凝钩松解胸腔黏连，吸除胸腔内积血，血凝块可采用吸引器捣碎后吸出。术中如有动脉破裂，可以钛夹钳止血。若肺表面裂伤出血，需行连续缝合。若脏层胸膜表面有纤维膜或纤维板形成，可以卵圆钳剥离。若操作孔附近的肋间血管出血，则增加腋后线操作孔。术中若需广泛剥离纤维板，应尽量避免锐性分离，防止损伤大血管，一旦出现大血管损伤，应立即止血，必要时果断转开胸手术。术毕以生理盐水反复冲洗胸腔，双肺通气能彻底复张，无明显漏气，且彻底排除胸腔内出血后，于镜孔植入1根多孔胸管，固定后关闭操作孔，缝合肌层。

1.2.3术后处理：术后鼓励患者咳嗽、排痰，以促进肺复张；同时对胸腔积液常规行细菌培养和药敏实验，排除脓胸。

1.3观察指标

观察所有患者的围术期情况，包括手术时间、出血量、术后并发症等，随访1个月，观察肺复张等情况。

2结果

32例患者均顺利完成手术，无中转开胸病例。手术时间为36～120 min, 平均(58.64±3.17) min; 术中出血21～160 mL, 平均(57.62±3.15) mL; 住院时间4～9 d, 平均(5.12±1.26) d; 术后拔管时间平均(3.50±0.94) d。术后无严重并发症，无围术期死亡病例。术后胸液细菌培养均未见细菌感染。术后1个月，胸片示所有患者肺复张良好，1例(3.13%)胸部CT示轻度胸膜增厚。

3讨论

血胸是胸部外伤的常见并发症[5], 如短时间内胸腔大量出血却未能及时充分引流，则会发展为CH[6], 甚至形成纤维胸，或因感染形成脓胸。因此及时发现并彻底清除CH对于患者预后具有重要影响。传统治疗CH的方法是剖胸探查，该手术创伤巨大，患者痛苦明显，恢复慢，且术后易发生肺部感染等并发症。

近年来，随着微创技术的发展，胸腔镜手术被广泛应用于外科治疗[7]。VAST是继体外循环以来胸外科领域的又一重大技术突破，具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快等优势，已成为很多胸科疾病的首选治疗方案[8-9], 尤其适合心肺功能较差，无法耐受常规开胸手术的患者。一项荟萃分析[10]表明，胸腔镜手术可有效缩短CH手术时间，减少出血，缩短胸管留置时间、住院时间，并减少术后胸腔引流量。王斌[11]、卢涛等[12]报道，采用胸腔镜手术治疗的CH患者较常规开胸手术患者手术时间短、出血少、术后恢复快。目前国内采用VAST治疗CH时，多采用2个操作孔、1个观察孔的方法，该方法操作简便，腔镜器械可从不同孔径进入，且便于暴露术野。但多孔法通常会损伤更多肋间神经，加重术后疼痛，且增加胸后壁操作孔时，术中易出血。单孔VAST在术中仅做1个操作孔和1个观察孔，通过操作孔置入吸引器或卵圆钳等器械十分便捷，术后疼痛轻微，且美观度较三孔法更好。本研究采用单孔VAST，平均手术时间为(58.64±3.17) min; 平均术中出血(57.62±3.15) mL, 与王睿等[13]报道接近。本组患者术后均未发生严重并发症，1个月后随访，仅1例(3.13%)患者胸部CT示轻度胸膜增厚，提示VAST治疗CH具有较高的安全性，与谢骏等[14]报道一致。

在临床工作中，作者总结得出，若患者存在以下几种情况，应视为VAST禁忌证：血流动力学不稳定；大量胸腔血性积液，手术之前已经引流出较多积液，并持续数小时；可疑心脏损伤；无法耐受单肺通气或保持侧卧位[15]。手术时机以伤后7 d内为宜，因为在此期间，胸腔内血凝块尚未完全机化，纤维膜较薄，易于剥离。若超过此时间，纤维膜变为纤维板，剥离较困难，且容易出血。

综上所述，单孔VAST术创伤较小，术前胸腔镜探查以确定胸腔积液量，术中直视下操作以避免损伤大血管，术后患者肺复张良好，无严重并发症，临床应用时需严格把握适应证。

参考文献

[1]Smith W Z, Harrison H B, Salhanick M A, et al. A small amount can make a difference：a prospective human study of the paradoxical coagulation characteristicsof hemothorax[J]. Am J Surg, 2013, 206(6): 904.

[2]姚尧, 邓海, 唐朝晖, 等. 严重多发伤伴凝固性血胸患者的胸膜腔内纤溶治疗[J]. 中华急诊医学杂志, 2014, 23(11): 1271.

[3]Ota H, Kawai H, Togashi S, et al. Video-Assisted Minithoracotomy for Pulmonary Laceration with a Massive Hemothorax[J]. Case Rep Emerg Med, 2014, 1. doi: 10. 1155/2014/454970.

[4]Shipulin P P, Ba?dan V I, Ba?dan V V, et al. Treatment of post-traumatical coagulated hemothorax. Videothoracoscopy or open surgery[J]. Klin Khir, 2012(3): 40.

[5]DuBose J, Inaba K, Demetriades D, et al. Management of post-traumatic retained hemothorax: a prospective, observational, multicenter AAST study[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 72(1): 11.

[6]Harrison H B, Smith W Z, Salhanick M A, et al. An experimental model of hemothorax autotransfusion: impact on coagulation[J]. Am J Surg, 2014, 208(6): 1078.

[7]Funaki S, Inoue M, Minami M, et al. Video-assisted thoracoscopic resection of fractured ribs to prevent descending aorta injury in patient with chest trauma[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 20(2): 173.

[8]Chou Y P, Kuo L C, Soo K M, et al. The role of repairing lung lacerations during video-assisted thoracoscopic surgery evacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2014, 46(1): 107.

[9]徐驰, 初向阳, 薛志强, 等. 电视胸腔镜诊治胸外伤的进展[J]. 实用临床医药杂志, 2010, 14(1): 13.

[10]王志强, 张建华, 苟云久, 等. 电视胸腔镜手术治疗凝固性血胸的荟萃分析[J]. 中国急救医学, 2012, 32(6): 534.

[11]王斌, 田惠民, 国欣涛, 等. 单操作孔胸腔镜手术治疗凝固性血胸的临床观察[J]. 河北联合大学学报(医学版), 2013, 15(3): 384.

[12]卢涛, 郑森中. 胸腔镜手术与开胸手术治疗外伤后凝固性血胸疗效比较[J]. 中国基层医药, 2013, 20(6): 910.

[13]王睿, 杜铭, 陈焕文, 等. 单操作孔电视胸腔镜手术治疗凝固性血胸21例[J]. 第三军医大学学报, 2011, 33(15): 1656.

[14]谢骏, 魏小东, 王志华. 单操作孔胸腔镜手术治疗凝固性血胸12例[J]. 创伤外科杂志, 2014, 16(2): 153.

[15]赵云平, 蒋耀光. 电视胸腔镜在胸部创伤中的应用[J]. 创伤外科杂志, 2010, 12(5): 469.

中图分类号:R 561.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)05-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201605035

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11524334)

收稿日期:2015-11-23