李吉武　李双蕾　唐爱华　陈文辉

(广西中医药大学第一附属医院,南宁,530023)



基于升降气机浅析中医对人体认知与辨证论治的一些问题

李吉武李双蕾唐爱华陈文辉

(广西中医药大学第一附属医院,南宁,530023)

文章基于中医气化的理论内容,以气机升降为认识角度,对人体的中医认知方法略加分析,浅析寒温之论的升降认识,药物气味和组方用量的应用原则,以及治疗的时效性问题,从而助于灵活运用中医辨识人体与辨治疾病的不同方法,利于进一步理解和把握中医气化的理论与运用,以期挖掘中医经典指导临床实践,提高中医临床辨治的水平。

升降理论;辨证论治;治则治法;中药气味;病机

中国哲学认为气化构成一切宇宙万物,升降学说是中医经典的理论内容。《周易》曰:“仁者见之谓之仁,智者见之谓之智,百姓日用而不知”[1]。医学巨著《黄帝内经》(以下简称《内经》)详细阐述天地万物皆因升降变动而生化不息,运用升降理论解释人体生理及病理变化。而后诸多医论皆明宗此理,如《医源》言:“天地之道,阴阳而已矣,阴阳之理,升降而已矣”。认为人体应天地而法成,升降运动是人体生命活动的根本形式。气化的作用构成了人体各脏腑、气血等功能活动,如人体的气机升降失常则发病。如今纵观中医临床,认识人体方法各有异同,因而运用论治之法亦多。若以升降气机之法理统一认识人体,守自然至妙之道,化繁为简,便于更好地提高临床辨治认知水平。

1　升降气机与中医认知体系的异同

观览古今医学之书,审视各版中医教材,中医认知人体的立论方法与角度各有不同,概括涉及脏腑经络、气血津液、三焦气化、六经阴阳等,可谓众说纷陈而难从。金元四大学派各有立论,而后温补学派,以及近些年以擅用附子、干姜而得名的“火神派”。对伤寒、温病学派的认识统一与否,一直存在争议。《顾氏医镜》言:“升降者,病机之要也”。辨识方法之多,各立论角度不同,本文试从升降气机角度去统观认识,期以升降理论去理解与把握辨证论治的精华。

1.1从升降气机浅识中医对人体的异同认知方法古代圣贤谓“道生一”也,元气是最基本物质,而存在“道与器”的层次问题。《易经》谓“形而上者谓之道,形而下者谓之器”[1]。形散则化气,气聚则形成,故形之上的层次为气,气之下的物质成形。中医圣哲认为自然与人实属一元气,气化是元气存在的根本属性,应从动态的时空观去认识形气的存在,元气的升降运动化生成天地与人。中医认为元气是推动和维持人体生理活动的物质基础,人是形与气结合的统一体。元气运动在动态中维持平衡的状态,由此构成各脏腑经络、气血津液等。具体言人体的脏腑之气、三焦之气、六经之气及卫气营血等,其实质为元气的升降运动维持分布于某一动态平衡状态的不同名称[2]。一元气升浮降沉化生自然春夏秋冬四时,寒暑更迭成五气。人则相应有五脏、三焦、六经等谓名。《素问·金匮真言论》明确云:“五藏应四时,各有收受”[3]。五脏的形成,因元气升之时态为肝气,浮之时态为心气,降之时态为肺气,沉之时态为肾气,居中者为脾胃之气。《医学源流论》说“五脏有五藏之真精,此元气之分体也。”[4]三焦为元气的运行通道,通行元气于全身,升降上下相从,总司全身气机和气化的功能。《难经·三十八难》三焦“有元气之别焉,主持诸气。”历来,三焦有无形与有形之争论。元气的升降无时无刻,无处不在,是绝对运动的。“阳化气”,三焦之气实则一无形之气,表现为“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”[5]的功能之气。元气的升降相对维持于静止状态,“阴成形”,则有形而存在,谓上焦包括心肺、中焦肝脾、下焦肾等。三焦之识总归在于升降之气机。元气是精、血、津液的化生之本、诸气之原。精血津液是五脏之气化生,全赖诸气的升降运动,布散于全身。津液的输布和排泄以三焦为通路,通过肺、脾、肾等脏器的上下运行协同作用完成的。津液代谢失常,则痰湿、瘀血、水饮等病理产物相随从生,故人体脏腑、经络、三焦、津液等辨识还终归在升降气机。六经辨证思想源于《内经》,高度地总结与发展了阴阳辨证思维,其本质在于升降气机[2]。《素问·阴阳应象大论》云:“清阳为天,浊阴为地……清阳出上窍,浊阴走五脏”[6]。伤寒六经实质之说,因立足点和认识不同而提出不同的看法。《伤寒论》的六经辨识从动态的变化看问题,概括了脏腑、经络、气血、阴阳的生理功能及病理变化。昔圣仲景会通阴阳之理,参悟升降之机,其序明言“天布五行,以类万物”[7]。人得天气之助,则正气盛而有病邪得解的可能。“欲解时”为人之正气借助自然四时之气顺而扶之,病证可能得到缓解之时[8]。中医的阴阳学说发展于《易经》思想,十二消息卦直观地演泽了元气升降,应用十二消息卦结合六经“欲解时”[9]的时空、位相分析,三阳之气以升散外上为状态,邪伤也轻浅,正气尚旺盛;三阴之气为降藏内下之状态,邪伤则深重,正气亏衰,故三阳病证表现以实、热为主,三阴病证表现以虚、寒为主。因正气损伤程度不同,正邪相争搏时,病变表现有阴阳表里、寒热虚实之别,后世概括形成八纲辨证,实则可归咎于升降气机。

1.2从升降气机角度辨证认知寒温之论异同与统一元气是构成人体的基始物质,气的升降运动是人体生命活动的根本形式。气机升降如常,真元调畅全身，人即可安和。《内经》“百病生于气也”。升降失常,气机失畅,则百病丛生。气病不外内因或外因,外因六气发生太过或不及,或非其时而有其气,为风、寒、暑、湿、燥、火、温等淫邪影响升降气机。伤寒学说主要研究感受风寒类邪气所导致疾病,以升机阻碍,升不及的病变为常,降不及是其变。治则助气以升,统观《伤寒论》一百一十三方,辛温升散药占多,麻桂、干姜、附子组成类方多变。但也不忘苦寒降下之剂方,如大黄黄连泻心汤、白虎、承气汤类。温病学说是研究感受温热类邪气所导致发热性疾病,是升之太过,而降不及的常病。治则通降气机,轻辛以宣通,药多苦寒凉降。吴有性谓“下后里气一通,表气自顺”[10]。伤寒、温病学说不超外气机升降,恢复升降如常则不病,针对邪气致病的异同,扶升助降又有偏重。从这个角度上理解,寒温可以统一论。医学之门户分于金元,河间“寒凉派”认为疾病多因火热升散引起,治疗多用清降之法,首倡寒凉之品。张从正“攻下派”治疗擅长“汗吐下”祛邪,邪去路通则升降恢复,元气通畅,正气来复,谓“邪气去则正安”[10]。发病内因为素体禀赋不足,劳伤脾肾之本,久病误治失治等正气亏虚,正虚邪实常夹并相杂,导致升降气机失序。中医强调人升降平衡时的“阴平阳秘”状态,如阴虚制约不足则阳亢不秘藏。丹溪“滋阴派”认为“阳常有余,阴常不足”,治疗喜用“滋阴降火”之法[10]。元气升降的原始力赖于先后天脾肾之气,人生下来则须后天脾胃之气不断充实以养。如饮食损伤脾胃,过劳伤及肾,火土伤败,则元气难复,无以升降。东垣“补土派”认为“人以胃气为本”,善于温补脾胃,培育元气,注重升降之中枢。元气之动,阳动阴应,阳气有主导之用,阴随阳气升降而动。《内经》云“阳生阴长,阳杀阴藏”。而后温补学派针砭寒凉时弊,强调脾胃和肾阳之气对生命的主宰地位,温补脾肾阳气,培养真元,助益升降的维系动力,而火神派则倍加推崇温热扶阳。正如《内经》谓“阴阳之要,阳密乃固”。中医治疗总不离扶正、祛邪两者,从升降气机角度去认识,扶正则补助升降的动力,祛邪则驱除升降的阻力,概括言为寒、热、温、凉等四气运行之时空法,目的在于调整人体的升降浮沉,使其恢复气机。

2　气机升降与药物施治的运用原则

升降理论不仅用以解释人体的生理、病理变化,还是指导临床施治和制方选药的主要依据。针对升降气机失常的治则,通过自身自愈能力,运用内外治法之理,畅达人体气机升降,而达“阴阳自和”则不病或病愈。如《素问·至真要大论》曰:“高者抑之,下者举之,有余折之,不足补之”[11]。张介宾说:“高者抑之,欲其降也,下者举之,欲其升也。有余者折之,攻其实也,不足者补之,培其虚也。”中医应用药物、针灸等治疗方法,通过攻邪与补正以畅达气郁,恢复机体升降运动,则诸病可向愈。中药升降浮沉也是气化的主要理论,“四气五味”是其运用核心内容,一直指导临床遣方用药。病变或升或降,升降并病,药物配伍要有矢量,平治升降于权衡,故中药气味厚薄和组方剂量大小影响作用疗效。《医碥》言:“盖欲升之,必先降之而后得升也;欲降之,必先升之而后得降也”。如此运用药物调和人体气机,恢复其升降运动,则病愈之期不远矣。

2.1升降协调与药物气味的作用中药气味是气化理论的属性。中医认为天地之气相感应,通过“援物比类”方法,将“四气”“五味”与升降运动形成的时空观相联系。人体内真气的运行,左升而右降,升降极则返。《临证指南医案》云“肝从左而升,肺从右而降,升降得宜,则气机舒展”。气味本身具有阴阳属性,直达人体作用于四时五脏之气,春酸温入肝木,夏苦热入心火,秋辛凉入肺金,冬咸寒入肾水,甘平入脾土,维持升降衡常有序,则得生生不息。《脾胃论》指出“凡药之所用,皆以气味为主”[12]。“气为阳”,中药“四气”作用推动人体的气自左上升而至右降下,始升极而降,降己而终升,温升凉降,热浮寒沉,按顺时针向行四时之气。“气”温者助肝木升发,热者助心火发散,凉者助肺金敛降,寒者助肾水闭藏。“味为阴”,药物“五味”则为阴,甘缓协调脾土四方,其他四味作用与“四气”正好相反,表现为逆时针方向的作用,酸收防温散过升,苦清降可防热极越散,辛散可防凉降太敛,咸能柔坚可防寒藏之极。如此以应四时五脏之气,气味阴阳在人体内制化权衡升降之气。中药作用若顺时针方向扶助升降气机,则是补之用,反之逆其气机,则为泻之用,通过其补泻作用来维持人体升降运动的动态平衡,从而达到气形相合而化生不息[13]。

2.2升降调治与剂量大小的施配针对升降失常的病症,组方配伍要保证中药气味的质与量,也谓地道药材及药量大小的选择,这决定了药物在机体发挥的作用矢量。中医运用中药气味调治升降失调,气味的厚薄决定了每种药物质地的好坏,而每味中药的剂量大小影响组方气味的数量多少,通过气味的矢量作用博弈机体升降而恢复畅达气机。“中医的不传之秘在于药量”。临证或重剂或轻剂,须辨识升降病机,审时夺势而施治。重剂者,集中药性重兵,助机体升降之力强猛,力挽狂澜破敌邪;轻剂者,轻拨人体阴阳自愈力,引诱敌邪出入,调拔升降气机,牵发而动全身。无论药量使用大小,皆以此为前提。前贤医家善用重、轻之剂,绝非个人喜好决定,而因疾病的气机升降失常及药物本身的气味特性加以斟酌选药用量。如《伤寒论》理法方药的综合运用,为后世临床发展的典范和基石。方论中组方药物相同,剂量因病而异。如太阳伤寒病,表郁轻证有麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤之论治;少阴寒化病证,又有四逆汤、通脉四逆汤的轻重等。《存存斋医话稿》言:“古名医治病,无不以阴阳升降为剂量准”。心中了然升降气机的法理,辨识得升降之病机,医之运用经方时方,随手拈来调治升降,用药得当其效立见。

2.3气机升降的治疗时效性与守法守方的应用大凡医家孜孜以求,以期达治疗的时效性。《内经》强调治以“一剂知,二剂已”疗效[14]。临证常遇“不效”而频更方药者。“不效”时有两者,一是医者是否辨证准确及方药施治对证的问题;再则,在辨证用药准确情况下,患者须身心调护得当、方药作用时间,助护机体的正气积蓄恢复一定相当程度,而达至“正能胜邪”时,才能祛除病邪。《内经》言“诸病皆生于气”。中医讲究“观其脉证,随证治之”[15],谨守气机,“无失气宜”,守法守方当遵从气机升降之要旨。中医发病为正邪相搏,造成升降气机失常则人病。一般地说,人体正气盛,外感邪伤及人,正气得药力协助则邪气易祛除,气机升降旋即复常,病愈迅速。一旦正气虚损,元气难速以生成,若欲求速效,则属万难之计,必须经过些时间休整,待脾肾之气渐渐充养以补虚。正气来复一分寸,邪则退一分寸,元气恢复的蓄积呈现正邪相反的双螺旋状递增过程。正虚无力驱散,邪恋往返难去,临证则需治以守法守方,缓图其本。当以持久之战论治慢性病,邪弱正强之时,侍机击溃病邪,自然升降回复。守法守方之施，有谓“效不更方”之说,所谓“效”是在准确的辨证基础上,切中人体升降病机而言。

通过以上方面分析,中医学基以人为整体的动态观念,运用升降学说去认识人体的生理、病理现象,经过后世医家的不同视角认识,结合临床实践发挥总结,加以提炼归纳,概括发展为诸家之论,如六经辨证、脏腑辨证、三焦辨证、气血津液辨证等。人体感邪有寒温之别,病证则升降有偏重;机体的正气衰盛不同,正复邪祛有速迟,升降复常缓急因异。如从升降气机的动态观角度出发,皆能条析明晰,可归圆其说。然诸家之论对升降气机的具体结合与发展内容,还待进一步去探讨研究。

[1]释智旭.禅解周易四书[M].北京:九州出版社,2011:170,179.

[2]李吉武,彭万年,赵伟.从元气升降角度浅析六经病论治[J].辽宁中医杂志,2015,42(2):282.

[3]黄帝内经[M].北京:科学技术文献出版社,1996:7.

[4]徐大椿.医学源流论[M].北京：人民卫生出版社,2007:2.

[5]鲁瑛.中医四部经典[M].太原：山西科学技术出版社,2008:227.

[6]黄帝内经[M].北京:科学技术文献出版社,1996:8.

[7]成无己.注解伤寒论[M].2版.北京:人民卫生出版社.2005:4.

[8]柯雪帆.伤寒论选读[M].上海：上海科学技术出版社,1963：11.

[9]刘玉芝.试以“十二消息卦”释《伤寒论》六经欲解时[J].中医研究,1988,1(1)：4.

[10]鲁兆麟.中医各家学说专论[M].北京：人民卫生出版社,2009:45,111-112，130.

[11]黄帝内经[M].北京：科学技术文献出版社,1996:180.

[12]李东垣.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社,2005:17-18.

[13]李吉武,彭万年,赵伟.从元气升降角度探析“水精四布”与糖尿病之关系[J].世界中医药,2015,10(7):1008.

[14]黄帝内经[M].北京:科学技术文献出版社,1996:69.

[15]南京中医药大学.伤寒论译释[M].4版.上海:上海科学技术出版社,2010:315.

(2015-09-27收稿责任编辑：王明)

Discuss Problems of Human Body Cognition and Syndrome Differentiation based on the Ascending and Descending of Qi

Li Jiwu, Li Shuanglei, Tang Aihuan, Chen Wenhui

(The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530023, China)

Ascending and descending Qi, a basic theory of Chinese medicine, has abundant clinical application. Based on the theory of qi transformation, this paper tries to discuss cognitive methods of TCM from qi movements of Yin and Yang, which includes the combination of cold and heat, application principle of drug odor and its rational reconstitution and chronergy problem of treatment. It can be taken as a reference in the flexible use of different ways of physiological identification of the human body and relevant treatment ways, which can help the researchers to further understand and grasp the theory of qi movements in TCM,so as to excavating classic theory that can guide clinical practice and improve the level of clinical syndrome differentiation in TCM.

Ascending-descending theory; Syndrome differentiation and treatment; Therapeutical principle and method; Drug odor; Pathogenesis

李吉武(1975.11—),男,博士,主治医师,研究方向:气机升降理论及临床研究;中医药防治内分泌代谢疾病，E-mail:glljwu@163.com;李双蕾(1963.10—),女,学士,主任医师,研究方向:主要从事内分泌代谢性疾病的中医药防治研究,E-mail:lslei66@126.com

R223.1+4

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.010