余　坚, 吕　远, 马建华

(江苏省泰兴市人民医院 神经外科, 江苏 泰兴, 225400)



改良立体定向经额部软通道治疗基底节区高血压脑出血的临床分析

余坚, 吕远, 马建华

(江苏省泰兴市人民医院 神经外科, 江苏 泰兴, 225400)

改良立体定向; 软通道; 基底节区; 高血压脑出血

高血压脑出血为神经外科的多发病，本病多见于50～60岁的人群，近10年来有年轻化的趋势[1]。而基底节出血约占全部脑出血的50%以上，具有起病急、进展快、预后差的特点，给临床治疗带来一定的困难[2]，内科治疗死亡率达40%～70%。国内外大量临床研究[3]显示，立体定向微创穿刺抽吸血肿术治疗基底节区高血压脑出血具有良好的效果。本研究在此基础上，对手术进一步改良，采用改良立体定向经额部软通道治疗基底节区高血压脑出血，与外科开颅血肿清除进行比较，分析其对术后神经功能及日常生活能力等指标影响，以判断预后。

1　资料与方法

1.1一般资料

按2010年中国高血压防治指南的脑出血诊断标准[4]，收集本院2012年10月—2014年10月高血压脑出血患者60例，且经CT检查证实。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者或患者家属签署知情同意书。60例患者均为基底节区高血压脑出血。纳入标准: ① 均有高血压病史; ② 有意识障碍; ③ 无脑疝形成; ④ 出血量在30～60 mL; ⑤ 年龄≤75岁。排除标准: ① 脑动脉瘤、脑血管畸形等其他原因引起的脑出血; ② 严重的全身性疾患影响手术者; ③ 有手术禁忌证者; ④ 病情严重、生命体征不稳定者; ⑤ 未获得6个月完全随访患者。60例患者采用随机数字表法分为观察组(改良立体定向经额部软通道)30例和对照组(开颅血肿清除术)30例，均有高血压病史。观察组男18例，女12例。有吸烟史17例。其中合并糖尿病2例，合并心脏病4例，合并呼吸系统疾患8例。年龄35～74岁，平均为(59.47±7.83)岁。血肿出血量根据多田公式计算，出血量30～40 mL 7例, 41～50 mL 13例, 51～60 mL 10例。术前GCS评分(10.92±1.75)分，从出血至手术时间为(12.05±3.67) h。对照组男16例，女14例。合并心脏病3例，呼吸系统疾患5例，糖尿病3例。年龄为32～75岁，平均年龄(58.02±8.14)岁。出血量30～40 mL 10例, 41～50 mL 12例, 51～60 mL 8例。术前GCS评分(11.37±1.69)分。从出血至手术时间为(11.47±3.26) h。2组临床资料在性别、年龄、出血量及合并症等方面具有临床可比性。

1.2治疗方法

对照组采用开颅血肿清除。本组患者术后进入监护室行以下监测治疗，监测患者生命体征、吸氧、纠正水电解质失衡和预防感染等治疗。

观察组采用改良立体定向经额部软通道血肿引流术。根据术前头颅CT显示的血肿位置，用一次性医用电极片在头颅体表标记后行CT定位，并计算出穿刺角度和进针深度。血肿穿刺点为额部距眉间7～9 cm旁开中线3.5～4.5 cm。消毒、铺无菌巾单，局部浸润麻醉或全麻下进行穿刺。头皮切口0.5 cm, 切开头皮及帽状腱膜，用直径5 mm的颅锥锥颅，脑膜穿刺针穿刺硬脑膜，根据CT定位计算的穿刺角度和穿刺深度放置12F硅胶脑室引流管至血肿腔，见有暗红色血性液体溢出则停止推进引流管，用10 mL的注射器连接硅胶管尾端，无阻力抽吸陈旧出血并缓慢推进引流管至CT计算的穿刺深度。然后固定引流管，连接三通并使用颅脑外引流器引流。术后复查头颅CT, 了解血肿量变化及放置引流管情况。置管后5～6 h予生理盐水5 mL+5万U尿激酶软通道注入血肿腔，闭管2～4 h后引流，每天盥洗1～2次。根据CT表现及引流量、引流液颜色判断血肿清除情况，当血肿基本清除或引流彻底后则拔出引流管，引流管留置时间不超过7 d。

1.3疗效评价

1.3.1近期临床疗效：术后1个月根据斯勘的纳维亚卒中量表(SSS)评估近期疗效。基本痊愈：神经功能改善≥90%; 显著进步: 46%≤神经功能改善<90%; 进步: 18%≤神经功能改善<46%; 无效或恶化：神经功能改善<18%或加重。神经功能改变(%)=(SSS治疗后-SSS治疗前)/(58-SSS治疗前)×100%。优良率=(基本痊愈+显著进步)/总例数×100%。

1.3.2远期临床疗效：术后6个月根据日常生活能力(ADL)评估远期疗效。一级：患者完全恢复日常生活能力；二级：恢复部分社会生活并能够独立日常生活；三级：日常生活稍微需要帮助；四级：患者有意识但是卧床不起，日常生活需要帮助；五级：患者处于植物生存状态。优良率=(一级+二级+三级)/总例数×100%。重度残疾=(四级+五级)/总例数×100%。

1.4统计学处理

将所得数据结果录入到SPSS17.0统计学软件进行数据分析处理，计数资料采用(%)表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，当P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结　果

2.12组术后结局情况

2组术后7 d复查残存血肿量无明显差异，且2组均无颅内感染或气颅发生。观察组术后1个月死亡4例(13.33%), 对照组6例(20.00%)。观察组发生并发症6例(20.0%), 其中肺部感染3例、应激性溃疡3例，无再出血发生。对照组发生并发症10例(33.33%)，其中肺部感染5例、应激性溃疡3例，再出血2例，2组并发症发生率比较无显著性差异。

2.22组近期临床疗效比较

术后1个月评估SSS显示，观察组基本痊愈9例，显著进步9例，进步7例，无效或恶化 5例；对照组分别为3例、6例、13例、8例。观察组优良率为60%，对照组优良率为30%，2组近期疗效比较具有显著性差异(P<0.05)。

2.32组远期疗效比较

术后6个月评估ADL, 观察组优良率为76.92%、重残率为23.08%, 对照组优良率为45.83%、重残率为54.17%, 观察组远期疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.42组术后30 d SSS评分比较

治疗前，观察组SSS评分(14.87±3.56)分，对照组为(14.19±2.98)分，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后30 d, 观察组SSS评分为(38.94±2.78)分，对照组为(29.03±3.14)分，观察组SSS评分显著高于对照组(P<0.05)。

3　讨　论

高血压脑出血属于神经科急症，多见于50～70岁人群，男性发病率稍高于女性，在各种非创伤性脑出血病因中，高血压脑出血占90%左右，其中又以基底节区出血最常见。脑出血死亡和致残的主要原因是血肿对周围脑组织的压迫以及随之而来的脑水肿和脑疝形成。因此，尽快清除血肿，有效缓解急性颅内压增高，减轻脑水肿，防止脑疝是治疗成败的关键，但是此类患者内科治疗疗效差，常需手术治疗。目前临床常用的术式有大骨瓣血肿清除、小骨瓣血肿清除、微创血肿清除术。开颅手术对患者的脑组织和机体都是较大的创伤，在很大程度上抵消了其清除血肿较为彻底的优势，且术后并发症明显增多[5]。因此，微创手术正逐渐被广大医务人员接受并推广应用。定向软通道技术是一种微创救治高血压脑出血的实用技术，疗效确切，发生感染及再出血并发症较传统的内科治疗更低[6]，特别是对于年老体弱、基础疾病多、全身状况差、不能耐受全麻下开骨瓣手术的患者，提供了一种救治的方法。传统的软通道为经颞部入路，需要避开脑膜中动脉、颞浅动脉及外侧裂血管，且定位后穿刺的方向和角度较难掌握，会增加术中血管损伤，术后并发气颅和脑组织复位不理想[7]。本研究选择经额部软通道入路，血肿穿刺点为额部距眉间7～9 cm旁开中线3.5～4.5 cm, 此区域无大血管和非重要功能区，避开了额窦和矢状窦，对脑血管损伤小，且能降低对脑神经的功能损伤。另外，软通道置入管头端在经额方向置入基底节区近乎平行走向，前端带侧孔的盲端进管时对脑组织及神经纤维起分离作用，降低对脑血管的机械损伤，避免了再出血的风险，治疗组未发生一例因穿刺造成的颅内再出血。由于每个患者的头颅CT片的听眦线不一定标准，采用一次性医用电极片在头皮表面标记定位，再根据CT片上显影的电极片进一步确定穿刺位置和穿刺平面、角度和深度，保证穿刺的精确性。

手术时机是治疗高血压脑出血的关键，如手术过早，会增加再出血的概率，病死率也会提高。若手术过晚，血肿周围的脑水肿形成加重，继发性脑损害明显，术后效果差，致残率高[8]。因此，适当的手术时机，即可降低再出血的可能性，又可减轻水肿对周围脑组织的压迫、刺激，有利于神经细胞功能的恢复。研究显示，脑出血7～24 h之内手术可以明显降低再出血的发生率，被认为是最佳的治疗时机。

本研究结果显示，改良立体定向经额部通道手术在SSS评分高于传统的开颅手术，近期疗效好于对照组，原因可能有：开颅血肿清除术对神经、血管损伤较大，且手术时间长，脑组织暴露于空气中，不可避免的造成二次损伤，加重了脑水肿的程度。而立体定向经额部软通道手术不强求初次全部清除脑血肿，而是通过软通道放置硅胶引流管降血肿少量多次引流至颅外，避免了脑组织复位和血管搏动对脑组织的进一步损伤，且手术创口小，手术时间短，减轻对患者身体损伤。高血压脑出血后6个月病情已经基本稳定，故本研究采用Barthel评分来衡量远期疗效，作为研究的终点。本研究的结果显示，观察组的优良率明显高于对照组，重残率显著低于对照组，而2组患者的死亡率和并发症发生率无显著差异，说明改良立体定向经额部软通道手术不能提高患者的存活率，但是能够提高患者的日常生活能力，降低重残率。

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2016-05-09

R 743.2

A

1672-2353(2016)19-119-02DOI: 10.7619/jcmp.201619041