王丽菊, 高冬梅

(江苏涟水县人民医院, 1. 护理部; 2. 手术室, 江苏 涟水, 223400)



手术患儿浅静脉留置针非计划性拔管原因分析及对策

王丽菊1, 高冬梅2

(江苏涟水县人民医院, 1. 护理部; 2. 手术室, 江苏 涟水, 223400)

手术患儿; 浅静脉留置针; 非计划性拔管; 护理对策

静脉留置针已在小儿外科中得到广泛应用，可有效减少反复穿刺给患儿带来的痛苦，也为术中输液、输血及麻醉药物的顺利应用提供了保障，还减轻了护士的工作量[1]。非计划性拔管(UEX)是指没有得到医护人员的同意，插管意外松落、医护人员操作不当或患者自行拔除等原因导致的插管脱落[2]。为有效控制非计划性拔管事件，提高手术室护理质量，本研究回顾性分析了19例手术患儿浅静脉留置针非计划性拔管的原因，并针对原因寻找相应护理对策，旨在降低非计划性拔管的发生率，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料

选取2014年1—12月在本院手术的289例患儿为研究对象，其中普外科手术102例、泌尿外科手术60例、骨科手术58例、耳鼻喉科手术30例、口腔科手术26例、眼科手术8例、烧伤整形科手术5例，患儿年龄1～10岁，平均(6.3±0.5)岁，男151例、女138例。本研究中，留置针使用上海林华医疗器械有限公司生产的24G留置针，无菌透明贴膜使用美国3M公司生产的6 cm×7 cm规格贴膜。

1.2研究结果

所有研究患儿共成功置管289例次，最终观察到的非计划性拔管共计19例次，占6.6%，其中普外科手术2例、泌尿外科手术1例、骨科手术6例、耳鼻喉科手术1例、口腔科手术5例、眼科手术2例、烧伤整形科手术2例，年龄3～7岁，平均(5.0±0.2)岁，男11例、女8例。

2　原因分析及护理对策

2.1护理因素

2.1.1固定不当：本组中因固定不当导致拔管3例(头皮静脉穿刺1例、上肢穿刺2例)，占1.03%。护理对策: ① 头皮静脉穿刺患儿最终可因穿刺周围毛发较多，贴膜无法完全固定，致非计划性拔管。所以，对于计划穿刺处有毛发的患儿，在穿刺前应彻底清洁穿刺点周围表面皮肤，常用方法有避开有毛发穿刺点或将毛发剃除，剃除标准为能够粘合贴膜。穿刺前还要尽量及时擦干皮肤表面汗液，保证穿刺后贴膜能与皮肤有效贴合。② 有1例上肢静脉穿刺患儿因胶布固定时，胶布粘贴太紧，将留置针牵拉，最终导致非计划性拔管。所以，穿刺完成后，使用胶布固定时，不宜使用过多、过长，最好能让胶布自然下垂后再粘贴牢固。③ 头套对于穿刺部位在头部的年龄较小患儿是非常必须的。但头套固定时需把握好松紧度，避免过紧或过松，过紧易造成患儿头部不适，可致患儿手抓而脱落，同时也会导致患儿皮肤受损，过松则达不到固定的目的。④ 自粘绷带或护手托可以用于手部留置针固定，护脚托可以用于足部留置针固定。杨秀增等[3]研究显示，在小儿静脉输液中应用自粘弹力绷带联合透明贴，可明显改善使用效果和输液效果，减少静脉穿刺部位相关并发症的发生。目前本院主要使用自粘绷带螺旋固定法，不但可减轻局部皮肤压力，有利于静脉回流，还可增加牢固度，延长固定时间。这种方法首先在留置针及贴膜外使用自粘绷带固定1周后将留置针延长管再做螺旋向上或向下固定，第2周遮盖前1周1/2～2/3。

2.1.2部位选择不当：本组有2例患儿因部位选择不当导致拔管，占0.6%。护理对策：患儿静脉留置针的穿刺部位应尽量根据手术患儿手术部位选择，同时血管也应选择相对粗直、有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节且易于固定的血管[4]。相比下肢静脉的留置针，无论在留置的时间长度及并发症发生率上，上肢静脉均有优势，所以只要患儿手术许可，应尽量选择上肢静脉或头皮静脉穿刺。

2.1.3静脉炎：本组因静脉炎导致拔管4例，占1.4%。① 微粒污染。微粒存在于空气中，应尽量避免其被不当操作环节和操作环境带入人体中。这对无菌标准要求非常严格，首先是硬件标准要达标，其次是医务工作者的无菌观念要加强。个别医务工作者在全麻手术期间或术后静脉给药时，执行无菌操作不严谨，可导致致病菌进入血管，造成细菌性静脉炎[5]。护理对策：所有涉及静脉留置针的医务人员必须严格执行无菌操作技术，坚持无菌观念。穿刺流程严格按照操作规范进行，贴膜范围应小于穿刺点消毒范围，皮肤消毒应严格按照操作规范进行，消毒范围待干后再穿刺，如果在皮肤与贴膜间有气泡或渗液时，应及时予以处理，包括重新消毒及更换贴膜等，若部分套管脱出，严禁再送回血管。术中用药时，更应该严格执行无菌技术，特别是全麻手术的患儿，因为静脉给药次数较多，无菌观念不强极易造成细菌进入血管，故麻醉医生和手术室护士必须严格执行无菌操作制度。② 药物影响。刘秋秋等[6]研究表明，全麻药物、血管活性药物的刺激易导致静脉炎。护理对策：合理给药。避免在同一静脉同时注射2种以上刺激性药物，并且给药间隙最好用生理盐水冲管。术后静脉炎的发生还与手术时冷液体输注、输血刺激、加压灌注等物理刺激有关。恒温输液器是一种能够解决冷刺激的好方法，能够对输入患者体内的液体或血液进行加热，可避免术中冷液体对静脉的刺激。③下肢静脉输液。选择下肢静脉留置针主要是根据手术体位的不同以及手术医生的需要，但是下肢血液回流缓慢，容易形成血栓，下肢静脉炎的发生主要是输液时液体和药液滞留静脉的时间较长导致的[7]。护理对策：输入恒温液体，术中严格注意补充患儿的输液量。医务人员应根据患儿的不同疾病特征、生命体征变化、术前禁食、禁水的具体情况所造成的不显性失水以及手术野的蒸发情况不同选择合适的补液量，主要是为了稳定手术患儿的血液动力学。此外，对补液量有影响的还有第三间隙液体转移量以及患儿手术时间的长短。2.1.4药液外渗：本组因药液外渗拔管3例，占1.03%。护理对策：提高护士静脉穿刺能力，督促每位护士平时加强训练，留置针穿刺练习采用兔耳静脉进行，反复练习，可显著提高护士的一次性穿刺成功率。安排年资高、穿刺技术高的护士指导年轻护士操作，禁止同一穿刺部位行二次穿刺。术中留置针活动易对血管壁造成机械损伤，留置针脱出血管也易造成刺激性药物外渗。严格保证留置针妥善固定，防止固定不稳固，造成药液外渗。

2.2非护理因素

2.2.1麻醉诱导期躁动拔管3例(占1.03%)：Cohen-Salmon D研究[8]表明，在麻醉诱导期60%小儿有巨大焦虑和不适，最明显的后果是诱导时易出现极度不适和躁狂表现，静脉穿刺时不配合，易致静脉针脱出。护理对策：术前访视与沟通。对于年龄较大的患儿，护理人员可与患儿充分沟通，了解患儿的性格特点和喜好，反复告知患儿及其家长麻醉过程是轻松无痛的，目的在于让患儿对麻醉有更深入的了解，从根本上解除焦虑感，对极不配合的患儿可允许其最亲近的家长进入手术室陪同麻醉诱导。

2.2.2麻醉苏醒期躁动拔管4例(占1.4%)：根据以往报道，12%～13%的小儿全身麻醉后发生躁动，在耳鼻喉科手术后，甚至有过半患儿会发生。苏醒期躁动可能造成很多后果，如手术切口裂开、手术部位出血，还可造成气管导管、动静脉穿刺套管和各种引流管的脱落，严重时更会出现窒息、误吸、坠床和心脑血管意外甚至死亡等不良后果，同时还可延长患者住院时间，增加患者住院费用[9]。郭华芹等[10]研究显示，麻醉复苏躁动，发生静脉导管非计划性拔管的概率最高。护理对策：患儿术后于麻醉苏醒期出现躁动的原因很多，如气管插管不适、切口疼痛、药物残留、自制力缺乏等，所以约束及固定患儿就显得尤为重要。交接班制度必须严格执行，护士向麻醉师详细询问手术中情况；接收患者后，仔细交接和核对患儿气管插管的深度、各种引流管的通畅情况等，还要检查输液、切口等情况，确保万无一失；对患儿进行保护性约束，双手进行功能位固定，防止因躁动导致管道脱落[11]。多数患儿醒来后会因为陌生环境、陌生面孔和对手术的恐惧而哭闹，多表现为要寻找家长。护理人员应根据患儿年龄的不同，寻找其更关心的话题，分散其注意力，减轻患儿痛苦，一旦患儿麻醉苏醒完全，尽快送回病房。

[1]孙丽, 刘艳, 倪维多, 等. 小儿静脉留置针在儿外科手术患儿中应用体会[J]. 中国现代药物应用, 2009, 11(3): 80-81.

[2]刘春燕, 邵琳, 吴桂琴. 应用品管圈减少动脉置管的非计划性拔管[J]. 中国医药指南, 2013, 6(11): 222-223.

[3]杨秀增, 田娟. 自粘弹性绷带联合3M透明贴对小儿静脉输液的影响[J]. 中国医药指南, 2014, 20(3): 37-38.

[4]刘秀霞. 学龄前儿童静脉留置针留置部位与留置效果的相关性分析[J]. 中国社区医师, 2010, 12(18): 215.

[5]贺丽娟. 静脉输液微粒污染及其控制[J]. 中国医药指南, 2011, 13(9): 345-346.

[6]刘秋秋, 张小琼, 李希. 术中穿刺部位静脉炎发生原因分析及对策[J]. 护理学杂志, 2005, 20(2): 51-52.

[7]李世玲. 新生儿静脉留置针相关性静脉炎的护理干预进展[J]. 大家健康, 2016, 10(3): 296-297.

[8]Cohen-Salmon D. Perioperative psychobehavioural changes in children[J]. Ann Fr Anesth Reanim, 2010, 29(4): 289-300.

[9]陈明华, 张西京. 小儿麻醉诱导期心理健康保护的新进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2011, 27(7): 716-717.

[10]郭华芹, 沈波, 陆佳音, 等. 失效模式与效应分析防范手术室静脉导管非计划性拔管的实践[J]. 护理学报, 2013, 20(11B): 14-16.

[11]陈丽红, 曾金. 小儿全身麻醉苏醒期躁动的危险因素及护理对策[J]. 护理实践与研究, 2011, 8(10): 111-112.

2016-04-22

R 473.72

A

1672-2353(2016)18-218-02DOI: 10.7619/jcmp.201618078