Bette Zhang 张洁

(1.昆士兰大学教育学院，澳大利亚；2.湖南儿童医院，长沙，410007)



儿童睡眠医学

儿童睡眠及相关因素研究进展

Bette Zhang1张洁2

(1.昆士兰大学教育学院，澳大利亚；2.湖南儿童医院，长沙，410007)

睡眠障碍是儿童常见问题，25%～50%学龄前儿童，40%青少年有不同程度的睡眠问题。睡眠不足，睡眠问题和睡眠障碍可能导致行为问题，注意力缺乏，记忆力下降，以及精神和情绪问题。有些睡眠障碍可发展成行为神经学定义的神经认知障碍(neurocognitive dysfunction)；以及引起其它生理疾病，如影响生长发育。因而有必要早期诊断，尽早采取合理治疗。目前国内对小儿睡眠相关性研究多集中在对睡眠与某些疾病关联性流行病学调查，少有对儿童睡眠常见问题相关因素的讨论。本文希望有助于在这方面的研究。

儿童睡眠障碍；小儿行为失眠；白天小睡；认知行为干预

睡眠障碍是儿童常见健康问题。国际上对儿童人群进行睡眠医学研究认为，儿童睡眠障碍的发生率为25%左右。25%～50%学龄前儿童，40%青少年有不同程度的睡眠问题[1-3]。我国北京及上海等城市的调查显示，其发生率为27%～47%。也就是说，在10个孩子中，可能有近3个孩子存在各种睡眠障碍[4-5]。睡眠不足，睡眠问题和睡眠障碍可能导致多动，注意力缺乏，记忆力下降，以及行为异常和精神情绪问题。有些睡眠障碍可发展成行为神经学定义的神经认知障碍(Neurocognitive Dysfunction)，同时引起其它生理疾病阻碍正常生长发育，进而影响孩子的生活、学习、甚至影响智能发育及生命质量[6-7]。因而有必要早期诊断，尽早采取合理治疗。

儿童睡眠问题是婴幼儿门诊和体检时最常遇到的问题。Honaker和Meltzer(2015)[8]综述报道，在对0～4岁儿童就医健康咨询问题调查中，睡眠问题总是首要咨询问题之一，随后为生长和身体疾病。在对儿童各种睡眠障碍调查中，1%～3%为阻塞性睡眠呼吸暂停，2%～8%为与睡眠有关的运动障碍，异态睡眠中的夜惊为5%～35%，小儿失眠为20%～30%[1，9]。目前国内对儿童睡眠相关因素研究比较突出的是睡眠与特殊病例，如睡眠与哮喘，肥胖或糖尿病的相关性。对于临床中比较普遍的小儿睡眠问题的相关因素研究不多。儿童的睡眠问题多与行为有关，治疗也很少用药。美国食品药品监督局少有专门针对婴幼儿的改善睡眠的药物，目前以相应的行为认知干预被认为是较有效的治疗方法[10]。

1 婴幼儿期睡眠(0～3岁)

人生最重要的生命节律——昼夜生物节律。从出生2～6周开始形成并伴随人的一生。新生儿以快动眼睡眠为主，此时大脑神经元并非处于休眠状态而是处于活跃状态，即使在睡眠期，新生儿仍然能够处理感觉输入，并了解周围的环境，从而对外界刺激具有反应和学习能力，并能经大脑皮层介导，控制信息的转变、加工及存储，促进神经元及其突触丰富生长，使中枢神经发育成熟，为一生的健康打下坚实的基础。在婴幼儿期，睡眠-觉醒节律逐渐趋于稳定，睡眠的昼夜节律在5个月龄前基本形成，随后伴随着适度变化[11-13]。

大致来说，在每日昼夜24 h周期内，0到3个月婴儿通常睡18～20 h，4到12个月睡眠为16～18 h，1到2岁为至少14 h，3到5岁为10～13 h，6到12岁为9～11 h，13到18岁为8～10 h[14]。

新生儿在出生最初几周，睡眠没有显著规律，早产儿可能睡眠时间会更长。

睡眠片段化，睡眠通常持续2～4 h，没有太多白天夜晚区别是新生儿睡眠主要特点。

3个月后婴儿可以形成晚上睡觉，白天觉醒习惯，睡眠进入巩固期(Sleeping Consolidation)。总体来说，4到12个月婴儿晚上可睡10～12 h，白天可以零星睡上3～4 h。6个月后婴儿一般白天只需小睡2次。大多18个月时不再白天睡二次。2岁儿童清醒的时间是11 h，睡眠的时间达到13 h。

最新研究证明[12-13]，快速眼动睡眠期是是婴儿中枢神经系统发育的决定性阶段。

一般情形下，所有小孩晚上都会要醒几次，多数自己能再睡回去(Self-soothing，自我安慰)。睡眠巩固和自我安慰被认为是早期睡眠成熟的两个里程牌，是儿童生理和心理发展的标志[15]。

婴幼儿常见的睡眠问题是小儿行为性失眠(Behavioral Insomnia of Childhood)，这也是小儿早期发育中在门诊经常遇见的问题。小儿行为性失眠指入睡困难或夜晚反复醒来。常见的家长抱怨有：睡前拖延，哭闹，不肯睡觉；要花较长时间才会睡着；经常或长时间晚上醒来；早上早醒；白天易困倦。

小儿行为性失眠一般分为3类(见ICSD 2版[16]，3版[17])：1)入睡相关性障碍(Sleep-onset Association Type)；2)强制入睡性睡眠障碍或限制性睡眠障碍(limit-setting Type/Disorder)；3)混合型(Combined type)，即前两类型皆有混合存在。

入睡相关性障碍常见于6个月到2岁婴儿，强制入睡性睡眠障碍则多见于2～6岁幼儿。在临床中我们常见这二类皆有的混合型[18]。

入睡相关性睡眠障碍表现为入睡必须借助外在条件。幼儿可能晚间会醒2～6次，但有入睡相关性睡眠障碍的小儿会在夜晚常醒后，需要父母或其他看护人干预呵护后方可入睡。

因为新生儿睡眠白天和夜晚节律没有太多差别，入睡相关性睡眠障碍的诊断始于3个月大患儿，多见于6个月到2岁的婴幼儿。Meltzer等的研究[9]指出婴儿期的入睡相关性睡眠障碍发生率为20%～30%。

小儿睡眠的早期发育研究强调对婴儿睡眠习惯的早期干预，对于在3个月前婴儿，应该特别指导母亲有关睡眠卫生知识。对比观察母亲是否接受婴幼儿健康睡眠知识与婴幼儿睡眠表现的研究发现，那些接受了健康睡眠知识指导的父母，其婴儿到6周时会明显较少夜晚醒来次数，每次睡眠时间也会长一些[19]。3个月后婴儿开始意识和认识周围熟悉的人，到6个月后逐渐发展与看护人的依恋感(Attachment)。依恋感是心理发展的一个标志，在这过程中，孩子开始表示和熟悉人分开后的焦虑如哭闹。而这时也是睡眠自我安慰形成期，婴儿可以不用父母或看护陪伴自己醒来后再独自入睡。对于入睡相关性睡眠障碍，有时父母采取在孩子要睡还没睡着时把他们放在婴儿床上，或者让他们哭一会儿(Extinction)，有时父母也会慢慢让婴儿学会自己入睡(Graduated Extinction)；或者规划作息(Scheduled Awakening)。睡眠医学专业人士一般倾向让婴儿学习和养成独立睡眠习惯。

2 学龄前睡眠(3～6岁)

学龄前儿童一般夜间能够连续睡眠10～13 h，白天小睡0.5～3.5 h。2～5岁时，儿童的睡眠与清醒时间逐步相等。大量研究表明，在睡眠状态下，大脑的耗氧量大大减少，有利于脑细胞新陈代谢，因此充足的睡眠是脑细胞能量代谢的重要保障，有助于保护大脑、消除疲劳、恢复活泼好动孩子的体力。儿童机体的蛋白质代谢、骨骼生长等体格生长所必需的生长激素，只能在睡眠状态时达到较高的分泌，儿童睡眠的缺乏必将影响其生长发育。此外，睡眠时下丘脑分泌多种促皮质激素，调节人体体液及细胞免疫，睡眠障碍可导致免疫功能低下，使孩子体质虚弱，容易患病。在儿童保健门诊，全面了解3～6岁孩子的睡眠是否健康，有可能是了解其身心发展和有无伴随疾病的一个“测试计”。

在这期间，儿童睡眠得到巩固，开始有规律睡眠(Sleep Regulation)。大多孩子可做到晚间能睡上一整段时间，但15%～30%会有入睡和夜醒困难[18]。伴随着语言和认知技能发展，孩子开始懂得表达他们的需求，尝试用有限的行为或语言进行睡眠感受的表达。一般来说，孩子可以开始配合积极的睡眠习惯，许多家长会把睡前故事作为睡前的一个程序。在这期间，上床就寝习惯，是否使用睡前过渡物件，和作息时间的固定，对能否养成良好的睡眠健康习惯都很重要。

强制入睡性睡眠障碍通常发生在2岁后，表现为拒绝就寝或拖延就寝。2～3岁后儿童自主和独立意识开始形成，语言和认知的发展明显，开始懂得奖惩，想象。他们会尝试用各种方式拒绝和抵抗上床睡觉，如哭喊，再喝点水，再讲个故事，要上厕所之类。在这期间身心发育以及环境对睡眠的影响逐渐开始显著。这包括孩子想像的发展，开始知道害怕黑夜，担心与父母或看护人分开，导致不愿上床和晚上醒来等问题；开始懂得物件的象征意义，用之充当隔离害怕感觉的转折替代品。一旦父母对他们要求迁就或容忍，就寝困难容易成为问题，久而久之会养成需靠父母用强制手段迫使入睡，以后只要缺乏父母的强制手段，便不能入睡。Owens(2007)[20]的统计是大约10%～30% 3岁以下幼儿，和15% 4～10岁儿童有就寝问题。强制入睡性睡眠障碍多为行为顺从问题，这中间相关因素既包括儿童生长发育的内在因素，也包括家长和看护人的外在因素。但是一旦入睡，孩子的睡眠质量会和正常睡眠一样。对待强制入睡性睡眠障碍主要是采取睡眠卫生教育，营造合适的睡眠环境，不提倡在睡房使用电子娱乐设备或把睡房当做惩罚场所，主张有规律的作息，让小儿对就寝有安全和舒适感。与以上谈的入睡相关性障碍一样，强制入睡性睡眠障碍所设定的对象是正常发育儿童，在临床中我们需要同时考虑的是：小孩睡眠障碍问题是单纯的睡眠问题，还是是否与其他生理疾病有关。

对学龄前儿童睡眠医学研究，目前另一大课题是关于孩子的白天小睡。2～3岁起白天小睡与拖延入睡和夜晚不安睡眠的相关性逐渐加强。学龄前儿童一般睡11～12 h大多数孩子到5岁时需要白天小睡。对于白天小睡时间，研究表明随年龄递减：100%新生儿呈现的是多阶段睡眠(Polyphasic Sleep)，40%的1岁婴儿和95%的1.5岁幼儿达到双相(二次式)睡眠(Biphasic Sleep)，50% 3岁和92% 5岁学龄前儿童达到单向睡眠(Mnophasic Sleep)。白天小睡被看作是对夜晚睡眠的补偿和调整[21]。在现代社会中大多数儿童会上幼儿园和学前班，如在美国为57.5%，英国为97.3%，澳大利亚为52.6%，日本为95.7%。而上幼儿园和学前班的小孩通常被要求白天小睡2 h左右。问题是强制性白天小睡是否适用于所有儿童，这样做是否影响小孩夜晚睡眠？以及怎样区别对待白天睡与不睡小孩，怎样对待环境因素与个人差异等相关问题，需要儿童睡眠医学进一步研究。

3 学龄期及青春期睡眠(6～18岁)

学龄期是儿童大脑功能快速发育的时期，其智能检测可以接近于成人。最新睡眠医学研究表明，良好的睡眠可促进学龄儿童神经认知功能和减少行为问题[22]。睡眠时快速眼动睡眠期激活大脑皮层发育增厚，增加大脑神经网络功能，促进大脑皮层接受感觉刺激，进行信息整合：大脑海马神经元将白天记忆加工存储，促进学习与记忆能力：大脑快速发育使脑功能逐步完善，并形成分区处理、分类和储存信息的能力，从而促进儿童智力及创新能力发育。因此，学龄期儿童有极强的好奇心与求知欲，使其能够快速学习并掌握大量新知识。

学龄初期儿童(6～12岁)通常晚上睡10～11 h，每天约40%的时间用于睡眠。这是良好睡眠卫生习惯形成期。不需父母监督自行养成良好作息习惯会有助于青少年期睡眠健康，从而使其父母也不用担忧孩子的睡眠。在这期间值得注意的是儿童上课打瞌睡。以往的研究认为这期间儿童睡眠问题不多，但25%～40%的父母报告其孩子有入睡抵制，入睡困难以及睡眠焦虑。青少年(7～18岁)睡眠开始变得复杂多样。青少年期睡眠应在9～9.5 h，但在中国的流行病学调查表明大多在7 h或少于7 h。对青少年睡眠健康的影响有二大因素，一是生理变化，二是环境影响。在青春期开始时，生理上会有2 h睡醒延误期(Sleep-wake Phase Delay)。青少年的家庭作业，人际交往，放学后打工，到校过早都容易引起睡眠不足。再者，青少年的周末和工作日的作息差别明显，周末的补睡加剧白天机敏度的丧失，其结果是青少年犯困对情绪、注意力、记忆、行为控制以及学业的影响。

睡眠时相延迟综合征(Delayed Sleep Phase Syndrome)是青少年常见睡眠问题，当然也可见于小儿，属于慢性睡眠——觉醒节律障碍，和学生上学作息和学业压力关系密切，表现为白天倦睡，入睡晚和起床晚。在24 h昼夜周期中，睡眠时相延迟综合征患者的睡眠觉醒节律向后推迟2 h或以上，患儿虽有明显的入睡障碍，但一旦入睡其睡眠的质和量均无明显改变。需要注意的是，患儿可能因为不能配合学校时间入睡和起床，比方很晚睡觉，早晨嗜睡而导致难以按要求起床上学。

睡眠时相延迟综合征也可能是一种生理现象，与青春期开始的生物钟调整有一定关系。睡眠相延迟综合征对青少年的影响要大于其他年龄组的人。受到影响的青少年达16%，而中年人仅占3%[23]。他们通常没有其他的睡眠问题主诉，因为只是生物钟的推迟，所以一旦入睡，睡眠质量还是非常好，没有频繁的夜醒或其他症状。

另外，白天常有倦睡也可能和孩子其它身体或精神心理疾病或与其它睡眠障碍有关，如发作性睡病，失眠，阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征等。可能患儿会因为有白天嗜睡或上学迟到等情况而出现抑郁或其他行为问题，也可能患儿出现了厌学症，这些都会让诊断和治疗变得复杂。目前，没有明确的实验室检查特异性地针对睡眠时相延迟综合征进行诊断，主要诊断手段是详尽的询问病史+建议准确记录睡眠日记并客观分析。

4 总结

儿童健康，从良好的睡眠开始

以上3个阶段睡眠障碍均与睡眠习惯的养成和执行有关，解决方式就是家长必须从孩子出生后不久就要给孩子建立温馨舒适的睡眠环境，帮助孩子形成良好睡眠卫生习惯，并且一以贯之地的严格执行。需要指出的是不管是入睡相关性障碍还是强制入睡性睡眠障碍的研究，目前较多文献的研究对象和环境多为现代西方国家，制定的相关行为认知干预措施适应于与之相适应的生活方式和价值观。小儿与父母分房与分床睡在我国也是近期才被关注的生活方式，午休在很多地方仍普遍。我们还缺乏对中西方睡眠健康文化差异的深入研究[24]。

以上讨论的是睡眠在普通儿童人群中的常见问题。儿童睡眠障碍还包括其他睡眠问题，如睡眠呼吸障碍。睡眠呼吸障碍在儿童睡眠障碍中约占7.1%，其中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在儿童的发病率大约为2%。睡眠呼吸障碍由于睡眠时有严重的打鼾、憋气、呼吸暂停，产生反复发作的低氧血症和高碳酸血症，可能导致一系列神经系统及体液等机体内环境的改变。轻者可造成精力不集中，智力发育落后，影响身体和精神的健康成长；严重的可能造成儿童在睡眠中突然死亡。儿童患阻塞性睡眠呼吸暂停最常见的病因是腺样体或扁桃体肥大。肥胖、哮喘和反复呼吸道感染的儿童，更容易患睡眠呼吸障碍疾病，对于患有睡眠呼吸暂停综合征的儿童，必须给与及时确诊及治疗，绝不可延误诊治。

睡眠不好会对心脏有害吗？答案是肯定的。美国最新研究，占婴儿总死亡人数0.1%的婴儿猝死综合症，多发生于睡眠期。目前认为，婴儿睡眠期交感神经高度紧张可触发婴儿睡眠期机体的过度应激反应，导致致命性心律失常及心肌梗死的发生。同时，最新研究发现，母亲在怀孕期间被动吸烟、婴儿夜间俯卧位睡眠，可能是导致发生婴儿猝死综合症的高危因素。此外，母亲在怀孕期间被动吸烟，亦可导致胎儿发生多种心肺系统的先天性发育缺陷。有先天性心脏病的患儿，睡眠期更容易发生突发性致命性心律失常及心肌梗死。

需要提醒的是，家长如果发现孩子出现夜惊、睡行症(梦游)、梦语、磨牙、睡眠肌阵挛、睡眠行为习惯异常及发作性睡病等睡眠障碍的情况时，应及时带孩子去医院的儿童睡眠医学专科医师处就诊，通过相关检查来查找病因，及时给予合理的干预。

睡眠质量的好坏直接影响儿童的体格、情绪、认知、行为及社会适应性等各方面的发育。可以说，良好的睡眠，是儿童健康成长最好的免费天然“营养剂”。关爱儿童睡眠健康，对处于生长发育快速期的儿童来说尤为重要。

良好的睡眠是人体生理、心理、社会感知度健康的基础。睡眠占人生三分之一，良好的睡眠关系到孩子一生的健康。睡眠与阳光、空气、水一样是儿童健康成长和快乐生活的“第四生命要素”，应重视儿童睡眠障碍的临床诊疗、研究、长程管理及健康教育。

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Research Development in Paediatric Sleeping Disorders and Correlates

Bette Zhang1,Zhang Jie2

(1.SchoolofEducation，TheUniversityofQueensland，Australia; 2.HunanChildren′sHospital，Changsha，410007)

Sleep disorders are most frequently encountered problem in paediatric clinics.About 25～50% pre-schoolers and 40% adolescents have various degrees of sleeping problems.It has been well-documented that inadequate sleeping and sleeping disorders are often accompanied by abnormal behaviour，hyperactivity，lack of concentration，poor memory，what has been termed neurocognitive dysfunction.Therefore，it is paramount to have early detection and appropriate therapeutic measures and treatment.Currently，most of paediatric sleeping studies at home are concerned with epidemiology of certain medical conditions，there have been scarce publications on common clinical sleeping problems and associations.This paper intends to shed some lights on the developments of sleeping disorders in children and the correlates.

Childhood sleep disorders，behavioural insomnia of childhood，day nap，cognitive-behavioural intervene

Pediatric Sleep Medicine

R748

A

2095-7130(2016)05-286-291