郝丽宏，韩永龙

(上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海　201306)



疑似Q热感染患者的药学治疗实践1例报告

郝丽宏，韩永龙

(上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海201306)

Q热感染；药学监护；药学会诊

Q热于1935年首次在澳大利亚的Queensland地区发现，病原体为贝氏柯克斯体，为专性细胞内寄生菌。该病遍及全球几乎所有国家，是分布最广的人兽共患病之一[1]。Q热感染的宿主范围极宽，包括节肢动物和许多脊椎动物。人类Q热的传染源主要是受感染的家畜(特别是牛、羊)，主要传播途径为呼吸道，也可因饮用污染的奶制品经口传播[2]。在我国各省、市、自治区均有Q热发生[3,4]。但因其临床表现并不典型，加上我国医务人员对其缺乏认识，诊断率较低，导致其在国内报道比较少[5-9]。作为一名抗感染专业临床药师，本人在药学会诊中曾遇到过1例疑似Q热患者，现将诊疗过程报告如下。

1　病例报告

1.1病例摘要

患者,男，49岁，农民，因“高处坠落伤致胸腰段疼痛、双下肢运动与感觉障碍近3 h”于2015年5月26日入院。患者既往体健，无手术外伤史，入院前2月曾内蒙古旅游。

入院查体：T 36.8 ℃，P 73次/min，R 20次/min，BP 109/59 mmHg。患者神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作，平车推入病房。

诊断：①胸11、胸12骨折，脊髓损伤，截瘫；②双侧多发肋骨骨折；③双侧血胸；④双肺肺不张；⑤左胸壁皮肤裂伤。

1.2主要治疗经过

入院后6月1日行胸11、胸12骨折胸后路切开减压、内固定植骨术，患者围手术期应用头孢呋辛钠预防感染，术后医师考虑患者创伤较大，继续每8 h静脉滴注头孢呋辛钠1.5 g抗感染治疗。术后患者病情较稳定，一般情况好，切口处疼痛，术口引流通畅。6月8日患者出现发热，体温38 ℃，无咳嗽咳痰，肺CT提示肺不张，双侧胸腔积液，左侧气胸，胸外科会诊后，建议给予行双侧胸腔闭式引流，抗生素更换为哌拉西林钠舒巴坦钠5 g 每8 h静脉滴注进行抗感染治疗。6月13日患者体温高达38.6 ℃，血象不高，PCT 0.107 ng/ml，尿培养阴性，患者无鼻塞、流涕及咽痒等症状，因患者有胸腔积液，左肺呼吸音低，医师考虑肺部感染可能性大，调整引流管位置并继续目前抗感染治疗。6月16日，患者仍有发热，体温38.2 ℃，患者双侧血气胸，已拔管。复查血象不高，尿常规阴性，PCT 0.072 ng/ml，呼吸道病原体九联检示：Q热立克次体IgM抗体(弱阳性)，外斐试验(阴性)。

1.3会诊

临床药师会诊：患者为中年男性，无基础疾病。术后第7天出现发热症状，经验性应用哌拉西林钠舒巴坦钠进行抗感染治疗8 d后发热无缓解，药师通过与护士及患者家属沟通，发现患者体温高峰多出现在下午，因此建议医师首先进行结核相关检查，以排除结核可能；并建议体温开始上升时(如寒战时)抽取外周血2套进行病原学检查+药敏；临床药师综合考虑整个发病及治疗过程，结合实验室检查(血象、PCT、尿常规、呼吸道九联病原体、外斐试验等)，与医师沟通排除切口、神经及泌尿系感染，排除药物热可能，考虑患者入院前2月有内蒙古冶游史，基本符合Q热潜伏期14-39 d(均数为20 d)的特点，且Q热立克次体IgM抗体呈弱阳性，因此考虑有Q热可能，但鉴于无法确诊及无相关病例的治疗经验，建议医师给予多西环素进行诊断性治疗。建议剂量为多西环素100 mg，每日2次，首剂加倍。但考虑患者确实存在胸腔积液，不排除肺炎，药师建议增加治疗而非更换药物进行治疗，并建议复查呼吸道病原体九联。

呼吸内科会诊：建议胸部引流及胸水培养；每日静脉滴注联合左氧氟沙星或莫西沙星0.4 g，3-5 d，观察体温变化。

医师采用呼吸科建议增加左氧氟沙星0.4 g，每12 h静脉滴注。超声定位下给予右侧胸腔积液抽吸，抽出淡血性液体330 ml并送检+药敏。6月20日，患者最高体温38.9 ℃，发热时伴寒战，血象及PCT均正常。

1.4临床药师主动沟通及建议

自第一次会诊后，临床药师对该患者进行药学监护，主要监护患者的体温变化。药师发现：更改治疗方案后，患者体温无明显改善，且有上升。此时临床药师主动与医师沟通，再次建议应用多西环素进行治疗，但患者有胸腔积液，医师决定采用联合治疗方案，考虑患者应用酶抑制剂类药物已有12 d，且无明显治疗效果，继续使用会导致筛选出耐药菌、菌群失调、二重感染等不良后果，因此，药师建议应用左氧氟沙星联合多西环素片治疗。6月22日抗感染治疗方案更改为左氧氟沙星0.4 g，每12 h静脉滴注，联合多西环素片100 mg，每日2次，首剂加倍。

6月23日，患者体温正常，一般情况好，配胸背部肢具床上坐起达30 min。6月29日，患者诸情况尚可，神清，体温正常无不适，配腰卡床上坐起，继续应用多西环素抗感染治疗。7月3日，停用多西环素。此后患者体温正常，积极康复训练。

2　治疗建议及药学监护

在药物治疗过程中，临床药师结合患者特点给出个体化治疗建议，观察患者用药反应及用药依从性等，并对患者进行了全程的药学监护。

2.1药学监护计划及结果

药师为患者制定药物治疗的同时也为其制定了个体化的监护计划。①因患者有发热症状，因此将体温列为主要监护要点，而患者在更换治疗方案后的第2天体温便恢复正常，停药后患者也未再有发热症状(随访至患者出院前11月1日)，证明多西环素治疗有效。②实验室感染相关指标的监测。为获得致病菌阳性结果，药师建议医师在患者体温开始上升期抽取外周血2套进行病原学检查+药敏，6月23日外周血(需氧+厌氧)结果提示阴性；胸水培养结果阴性。血象、PCT等感染性指标基本正常。复查Q热立克次体IgM抗体结果仍为弱阳性。综合以上实验室检查判断为非常见细菌性感染，符合Q热的实验室特点，且在应用多西环素治疗后患者体温迅速下降至正常，印证药师的判断。③应用多西环素治疗后第2天，体温迅速降至正常，药师与医师沟通后，根据患者为壮年、体健、免疫力正常等特点，且考虑此次为急性发病，患者对药物治疗反应灵敏，医师与药师商量后认为，药物治疗时间10 d为宜。治疗10 d后，患者体温持续正常，切口恢复良好，胸腔积液吸收良好，并已开始功能恢复训练，予以停药。④整个治疗过程中，定期监测患者肝肾功能及其他不良反应体征，患者对药物耐受性良好，无不良反应的发生。

2.2用药教育

主要从药物不良反应角度出发，做好用药交代及监护。多西环素的常见不良反应除了恶心、呕吐等消化系统不良反应外，还常见食管溃疡，因此药师嘱患者在服药时要多喝水(≥200 ml)，并在服药后尽可能保持上身直立。因牛奶可降低多西环素的药效，所以嘱咐患者用药期间不要饮用含奶制品。因多西环素与左氧氟沙星均有光过敏的不良反应，药师嘱患者家属在用药过程中及前后，尽量让患者避免接触强烈的阳光。

3　讨论

Q热分为急性和慢性两类。急性Q热多表现为自限性流感样症状，也可表现为急性肝炎和社区获得性肺炎。慢性Q热病程通常在6个月以上，可有多系统受累[10]。Q热在国内报道比较少，可能与我国医护人员认识不足导致误诊、漏诊有关，目前仅有7例慢性Q热病例报道[5-8]，2007年有1篇急性Q热肺炎44例的回顾性报道[9]。Q热的诊断手段和治疗均相对简单，正如本文中的患者，只要使用恰当的药物，患者病情便可以迅速得到好转，关键在于能想到本病并且有检测抗体的条件。特异性抗体检测是目前临床最主要的诊断手段，而我国绝大多数医院并不能进行Q热的相关检查。因此，对于发热原因不明的患者，常规抗感染治疗无效时，应对其冶游史进行详细询问，特别是牛羊等畜牧业较发达地区的旅游经历者，要高度怀疑Q热的可能，可以进行诊断性多西环素治疗(0.1 g，每日2次，首剂加倍)。Q热预后良好，不用特效药物治疗者病死率仅1%，特效药物治疗后则病死率更低。急性Q热患者体温多在使用多西环素后短期内出现下降或至正常，若3-5 d体温仍无下降则可判定为无效治疗，此时应考虑其他病原菌可能。本文中的患者，在给予更换哌拉西林钠他唑巴坦进行经验性抗感染治疗后3 d，患者体温无下降，血象及PCT等指标基本正常，而更换多西环素治疗后第2天，患者体温便降至正常，证明多西环素治疗有效。

该患者出院时，虽诊断为Q热，但笔者认为判定为疑似Q热更为恰当，主要原因为没能分离出病原体。而从患者的冶游史、血清抗体弱阳性及使用多西环素治疗有效等综合考虑，临床诊断符合Q热，但具体感染部位并不明确。因此，作者认为应加强临床与实验室的结合，提高Q热确诊率，此外，还应积极加强流病调查研究，防治结合，减少发病率。

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郝丽宏，女，1984-07生，硕士，主管药师,E-mail:hlh2006100@aliyun.com

2016-07-28

R513.4

B

1007-6611(2016)10-0959-03DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.10.021