向成浩陈文革夏正东杨朝晖王诗波唐可

复杂肱骨近端骨折治疗的研究进展

向成浩1,2陈文革1夏正东1杨朝晖1王诗波3*唐可3

肱骨近端骨折临床较常见，严重影响人们的健康及生活质量。复杂肱骨近端骨折属于其特殊类型，多见于移位且稳定性较差的Neer 3、4部分骨折。其骨折类型复杂，肱骨头血供破坏较重，发生肱骨头坏死等风险高，且高龄患者往往合并骨质疏松及一种或多种内科疾病，耐受性差，手术方式及内固定材料的选择不当均可严重影响患肢的功能恢复，致残率高，临床治疗颇为棘手，且治疗方式亦存在一定争议。近些年来，随着相关治疗理念更新、各种内置物材料的日益发展及操作水平逐渐成熟，国内外针对复杂肱骨近端骨折的治疗及疗效评价日趋增多，本文试就该领域相关研究进展作一阐述。

肱骨近端骨折；关节置换；交锁髓内钉；锁定钢板；保守治疗

肱骨近端骨折属肩关节周围骨折，指肱骨外科颈远端1～2cm及其以上与肱骨头关节面之间部位的骨折，由肱骨头、大小结节，肱骨干近端等结构构成。据文献统计[1]，其发病率约占全身骨折4%～5%，在肱骨骨折中约占45%，随着年龄的增加，该病发生率呈上升态势，其中60岁以上老年人约占该病70%的总体发生率，男女比约为3：7，乃继髋部骨折、桡骨远端骨折后的另一好发骨折部位。目前临床上通常将Neer分型[2]中3、4部分骨折统称为复杂肱骨近端骨折，该类型骨折更多见于老年人群且合并骨质疏松的患者，骨折断端多移位明显、粉碎程度重，血供常受累且复位难度大，治疗上若处理不当，将会导致肩关节功能受到严重损害，是临床治疗的热点和重点，亦是较为棘手的难题[3]。目前国内外常采用治疗方式包括：交锁髓内钉内固定技术、锁定接骨板内固定系统、人工肩关节置换及保守治疗等。当然，上述治疗方式均存在各适应症及并发症，利弊各异[4]。

1 肱骨交锁髓内钉内固定技术

随着肱骨交锁髓内钉内固定系统的逐渐发展和改良，其形态设计更加符合肱骨近端解剖特点及生物力学特性，近端多枚不同方向、相互交叉的锁定钉设计，增加了锚合力及抗拔出力，提高了骨折端抗弯曲和防旋力，足够维持复位后颈干角、后倾角等解剖形态。术中操作区软组织剥离少、血运损伤轻等微创设计，减少了术后相关并发症的发生[5]。Edwards等[6]通过对尸体标本的生物力学研究，发现锁定髓内钉在对抗弯曲及轴向负荷的韧性优于锁定接骨板。

目前，在Neer 2部分及骨折粉碎程度相对较轻的Neer3部分肱骨近端骨折中，其应用颇为广泛，临床病例及文献报道较多，且疗效满意[5,7]；而对于伴有大结节骨折，特别是骨块小且移位明显、不易固定的Neer3、4部分骨折，国内外学者们对其在治疗中的应用价值及临床疗效评价存在诸多分歧。有学者认为[8]，针对粉碎程度严重或近端骨皮质缺损明显的复杂肱骨近端骨折，其近端锁定钉并不能对骨折块进行有效固定及维持解剖结构，而对于 Neer 2部分及粉碎程度相对可控的Neer3部分骨折疗效较肯定。Sosef等[9]学者使用髓内钉内固定治疗并经过1年随访发现，28例复杂肱骨近端骨折患者术后 Constant肩关节功能评分为81分，临床疗效满意且允许早期功能锻炼。Giannoudis等[10]采用Polarus髓内钉手术治疗25例严重肱骨近端粉碎性骨折患者，术后Constant肩关节功能评分平均为74.5分，其中小于60岁的患者术后肩关节功能康复情况明显强于60岁以上患者，指出应用Polarus髓内钉可取得较理想疗效，值得推广。但Nolan等[11]学者则表示，在复杂肱骨近端骨折治疗中，髓内钉不仅不能对大、小结节等结构的复位后维持提供足够稳定性，而且其弯钉的解剖设计致使操作需从肩袖区置入外侧区域，即由肱骨头和大结节骨折线周围进入髓腔，造成复位丢失可能性较大，且对肩袖存在不同程度破坏，以及近端锁钉可造成腋神经、旋肱动脉等结构的损伤，引起术后慢性疼痛、僵直、肩关节撞击、内固定失效等不良事件，不适宜应用于该类型的骨折患者。Popescu等[12]学者亦明确指出上述并发症更多见于 Neer 4部分骨折，故近年来临床应用及推广受到一定的限制。

Nijs教授[13]针对肱骨交锁髓内钉存在的上述设计缺陷，提出最新理念的MultiLoc多维锁定肱骨髓内钉系统，其直钉生物力学设计允许经肱骨头关节面直接进针，钉尾埋在软骨下骨中；近端“钉中钉”特殊设计，增加了把持力及锚合力，最大程度降低了因伴有骨质疏松而产生的退钉风险；其近端的缝合孔设计可用于大、小结节或肩袖等结构的缝合固定，利于后期肩关节功能康复；近端肱骨距螺钉的生物力学设计，使其轴向稳定性获得明显提高，对防止肱骨头内翻等并发症意义重大。但迄今为止，MultiLoc锁定髓内钉的优越性，国内外尚无大样本的病例报道及临床对照研究来进行验证。

2 肱骨近端锁定接骨板内固定系统

近些年来，一系列生物力学研究及大量临床病例和文献报道，肱骨近端锁定接骨板的优越性已得到了充分证实。国际内固定研究会（AO/ASIF）明确指出其具有成角稳定及轴向稳定性的解剖学设计，固定牢固、对周围软组织损伤小、允许术后早期功能锻炼等诸多优点，受到临床骨科医生的亲睐。

国内外亦有较多文献[14]，报道了 LPHP切开复位内固定术在对肱骨近端骨折的治疗中发挥了巨大优势。且大量相关研究表明[15]，成角稳定是其主要生物力学特性，内固定支架的固定方式摈弃了传统钢板与骨面敷贴产生摩擦力为基础的固定形式。Edwards等[6]在尸体标本上的生物力学研究对比，指出其在抗内翻应力及防旋转稳定性方面优于肱骨锁定髓内钉及传统钢板，特别在松质骨的固定上更加显著。吴渊等[16]应用LPHP手术治疗122例复杂肱骨近端骨折患者，术后Constant肩关节功能评分平均77.8分，其中Neer 3、4部分骨折患者术后评分分别为81.6分及68.0分（＜0.05），提示LPHP内固定治疗的临床疗效与该部位骨折类型及严重程度相关。陈立等[17]学者应用AO推出的PHILOS及LPHP对61例老年肱骨近端骨折患者进行治疗及对比研究，随访1年时 PHILOS及 LPHP优良率分别为 82.4%和 81.5%（＞0.05），两组术后并发症发生率差异亦不明显，但均发生于 Neer 4部分骨折患者，提示骨折的类型及严重程度，是预测术后并发症发生较重要因素，并认为锁定接骨板具有颇高应用价值，是治疗老年复杂肱骨近端骨折内置物的可靠选择。Parmaksizoglu等[18]应用LPHP内固定治疗Neer 3、4部分肱骨近端骨折并进行疗效分析，亦指出骨折类型、粉碎程度及患者年龄均与术后疗效存在密切关系，其研究结果与国外部分文献报道类似[19]。

肱骨近端锁定接骨板自问世以来改变了以往传统的治疗模式，为患者功能康复和生活质量的提高带来了质的飞跃。伴随应用的日益广泛，肱骨头内翻、螺钉切割、肱骨头坏死等并发症亦逐渐被发现，严重影响患者功能恢复[20]。相关文献报道，高龄及骨质疏松患者更易出现上述并发症[21]。Lescheid等[22]进行的生物力学研究，证实当肱骨头内翻移位时可降低其抗轴向应力的能力，且降低的程度与内翻角度成正比关系，强调术中需对肱骨近端解剖结构进行复位、恢复颈干角关系。Solberg等[23]则通过对70例老年复杂肱骨近端骨折患者进行回顾性研究，发现颈干角丢失、且内翻移位＞5°患者，肱骨头均出现不同程度塌陷，影响肩关节功能康复。随着研究的逐渐深入，目前国内外较多学者一致认为，肱骨近端内侧柱的稳定恢复和解剖重建是否有效，与上述并发症的发生有直接关系。Gardner等[24]认为肱骨近端内侧柱的良好复位及有效支撑重建，可有效减少内翻移位、复位后丢失及内固定失败、肱骨头坏死等风险。

3 人工肩关节置换

半肩关节置换术（Hemiarthroplasty,HA）的发展及应用已有将近60年的历史，由于肩关节运动范围大、解剖复杂、功能重要及患者手术期望值较高等诸多原因，近年来发展和应用不及人工膝、髋关节置换迅速。在复杂肱骨近端骨折的治疗中，虽然锁定接骨板发挥了明显优越性能，但不可忽略其在发挥最大生物力学效应同时，仍可能出现相关无法回避的并发症和不良事件。而随着治疗理念不断革新、内置物材料日新月异发展，HA逐渐为复杂肱骨近端骨折的治疗提供了新思路[25]。

贾军等[26]通过Meta研究分析，指出HA与LPHP在中老年复杂肱骨近端骨折的治疗中，前者术中出血量相对较少，在手术并发症、肩关节功能评分等方面比较二者无显著差异，至于最佳治疗方式选择，仍需进行大宗临床的随机对照试验（RCT）来进行分析。邢金明等[27]采用两种方式治疗复杂肱骨近端骨折并进行对比分析，指出切开复位内固定适合于身体情况良好、平素运动量较大、肩关节功能要求较高且骨质良好的年轻患者，而伴有严重骨质疏松、骨折粉碎及移位程度较重的老年患者，更有利的手术方式选择是HA。Shah等[28]学者对纳入研究的32例复杂肱骨近端骨折患者进行HA治疗，发现约81%的患者术后可获得良好生活自理能力，且对肩关节康复情况满意。HA治疗复杂肱骨近端骨折的临床疗效，已逐渐被国内外学者所认可，但亦有相关文献报道了其在治疗中可出现假体松动、假体周围骨折、下沉等系列并发症[29]，因此骨科医师在手术前应仔细且慎重进行评估，主要考虑患者全身综合情况、骨折部位和类型、骨质疏松严重程度以及患者对肩关节康复期望值等诸多因素。

有关HA在手术治疗时机方面的思考，王威等[30]国内学者认为，如果明确存在HA指征则建议一期手术，延期手术常因周围瘢痕大量形成，导致解剖结构形态不清，增加手术时间和难度，感染等风险亦随之升高，而肩关节的长期废用性僵硬对术后功能康复亦将造成很大影响。据相关研究指出[31]，HA术后疗效与患者年龄相关，即65岁以上患者疗效稍逊于65岁以下患者，且神经损伤，吸烟及饮酒等不良生活方式均对治疗效果有一定影响。此外，术后患者肩关节功能锻炼情况以及对康复的依从性，亦是影响其疗效的直观因素。Edwin等[32]则指出HA可有效重建肩关节，恢复肩关节功能、明显缓解疼痛等不适，但恢复至受伤前肩关节功能状态则较困难。而对于肩袖损伤并缺损严重以及＞65岁复杂肱骨近端骨折患者，反置式人工肩关节置换可作为首选治疗手段，其亦可作为人工半肩置换术失败后的一种补救手段[33]。当然，Bufquin等[34]学者亦提出，反置式人工肩关节置换易出现假体脱位、异位骨化、交感神经反射性萎缩等术后并发症，且发生率颇高。

4 保守治疗

保守治疗并非绝对意义的放弃治疗，往往需要更扎实的专业理论、先进的医疗设备，以及患者与骨科医师和康复理疗师之间形成的良好信任与配合关系。保守治疗得当亦可获得较满意临床疗效[35]。

国外亦有文献[36]对比分析了保守治疗与肱骨近端髓内钉内固定治疗复杂肱骨近端骨折的疗效及并发症发生率，结果表明两种方式在疗效上无显著性差异，且肱骨近端髓内钉出现的并发症概率相对较高。den Hartog等[37]通过将纳入研究的系列文献进行疗效分析，其中Neer3、4部分老年肱骨近端骨折患者共约1096例，最终结果显示HA组与保守治疗组在风险分析及肩关节疗效评价方面无显著差异。Sanders等[38]将纳入研究的Neer2、3、4部分肱骨近端骨折患者进行配对分组，比较了LPHP与保守治疗各自临床疗效，研究表明LPHP治疗组患者术后肩关节活动度、ASES评分等方面均差于保守治疗组，且术后并发症概率明显偏高。冯彦华等[39]通过Meta分析手术与非手术两种方案治疗Neer 3、4部分肱骨近端骨折患者的临床疗效，两组患者在DASH评分及Constant肩关节功能评分方面比较疗效无明显差异，指出非手术治疗亦可获得良好疗效，尤其适合于平素运动量小、关节功能要求不高及合并诸多内科疾病的老年患者，由于无手术带来的二次创伤、肩关节功能恢复情况往往亦能达到生活自理的要求。

当然，保守治疗亦存在骨折不愈合、畸形愈合、缺血性坏死、关节僵硬等诸多并发症，导致患肩功能恢复不良，影响生活质量[40]。Lyengar等[41]学者对肱骨近端骨折采用保守治疗的相关文献病例进行系统性回顾研究，指出损伤严重的Neer3、4部分骨折患者的骨折总体愈合率将近98%，平均 Constant肩关节评分约为67%，但经保守治疗后的相关并发症发生率为48%，故骨科医师在决定是否采取保守治疗时需特别谨慎。

5 结论

综上所述，复杂肱骨近端骨折治疗方法较多，但国内外学者在治疗方式的选择上仍存在众多争议。现笔者对近年来的治疗体会进行阐述：首先交锁髓内钉内固定技术软组织剥离少、血运损伤轻等微创设计，可有效减少相关并发症，利于骨折早期愈合及功能锻炼等诸多优点[5]，但其在涉及大、小结节移位的复杂肱骨近端骨折手术治疗中，不能对复位断端进行有效维持及提供足够稳定性[12]，虽然MultiLoc锁定髓内钉一定程度上规避了上述设计缺点，但目前尚缺乏大样本的病例报道及临床对照研究；锁定接骨板内固定系统的优越性在国际上已被充分认可[14]，其成角稳定及轴向稳定性的解剖学设计进一步增加了其固定强度，结合微创操作可明显减少周围软组织激惹，允许早期功能锻炼，受到骨科同仁亲睐。而肱骨近端内侧柱理念的提出，以及内侧柱的有效恢复重建可显著减少术后内翻移位、肱骨头坏死等风险，尤其适于高龄及骨质疏松患者[24]；人工肩关节置换已逐渐为复杂肱骨近端骨折的治疗提供了新思路[25]，但其手术适应症的把握亦显得尤为重要，其可理解为对关节骨折、骨病、骨肿瘤等疾病最终的治疗手段，亦可作为锁定接骨板等内固定手术的“挽救手段”，因术中涉及对肱骨头不可逆切除，故针对手术患者的选择应需相当慎重；在复杂肱骨近端骨折的治疗中，得当的保守治疗亦可获得良好疗效[35]，尤其适于平素运动量小、骨质疏松及合并内科疾病的高龄患者，肩关节功能往往可恢复生活自理的要求。当然，保守治疗不当亦可引起系列并发症，导致功能恢复不良[40]。诚然，骨科医师在最终治疗方案的选择上，应进行谨慎的方案制定及风险评估，综合个人或团队的整体技术水平，并对骨折情况进行具体分析，结合后期医师指导下进行循序渐进的功能恢复练习计划，制定出最佳的、“个体化”的治疗方案。最终治疗目标，即最大程度提高患者肩关节功能，降低治疗风险和致残率以及改善生活质量。

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The research progress for treatment of proximal humerus complicated fracture

XiangChenghao1,2,Chen Wenge1,XiaZhengdong1,etal.
1Department of Joint Surgery,Hubei Institute for Nationalities Affiliated Minda Hospital,EnshiHubei,44500;2Medicine College of Jiangsu University,Zhenjiang Jiangsu,212013; 3 Department of Orthopedics,the 101th Hospital of PLA,Wuxi Jiangsu,214044,China

Proximal humeral is a common fracture's area in clinic,seriously affects people's health and quality of life.The complicated proximal humerus fracture is one of the special type,it is common in shift and poor stability of Neer3,4 parts fractures,due to the complexity of the fracture types and the serious damage of head of the humerus nutrition blood supply, thehumerusheadnecrosisriskishigh,andelderlypatient'stoleranceispoorbecauseofosteoporosisandoneormoremedical disease,inaddition,improper selectionofoperation mode and internal fixation material can be seriously affected limb functionalrecovery,leadingtothehighmorbidity,therefore,thetypeoffracturesisrathertrickytoclinicians,itisacontroversy about treatment.In recent years,with updating related treatment idea,the development of the various implants material and operating level,it is gradual increasing of the curative effect evaluation for treatment of proximal humerus complicated fractures at home and abroad,this article tries to describe the relevant research and progress in the field.

Proximal humeralfractures;Replacement;Paythe interlocking intramedullary nails;Locking plate;Conservative treatment

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.019

swgk2015-11-00219

向成浩（1985-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨关节外科。

*[通讯作者]王诗波（1973-）男，博士，主任医师。研究方向：骨关节、创伤。

2016-01-18）

1湖北民族学院附属民大医院关节外科（湖北民族学院骨科研究所），湖北恩施445000；2江苏大学医学院，江苏镇江212013；3中国人民解放军第101医院骨科，江苏无锡214044