牛　利

(信阳师范学院 文学院，河南 信阳464000)



医患门诊会话中的话轮沉默现象研究

牛利

(信阳师范学院 文学院，河南 信阳464000)

[摘要]会话中占有一个完整话轮的沉默叫做话轮沉默。话轮沉默在医患交际中普遍存在，且使用频率较高。它不是言语的缺失，而是交际双方传递信息的一种非语言技巧。本文以真实医患会话语料为基础，以会话分析为理论方法，考察了医患门诊会话中话轮沉默的语用功能、呈现特征及其对医患人际关系的影响。

[关键词]医患；话轮沉默；功能；特征

沉默是人们在言语交际中以时间控制来传递信息的一种手段，是人类运用超语言力量的一种高级策略的转换方式。[1]它既是会话内容的组成部分，也是话语构建的一种方式。[2]沉默现象普遍存在，如企业员工的沉默、刑事诉讼被告人的沉默、课堂教学中学生的沉默等。对沉默的考察有助于深刻理解会话含意，全面了解会话双方的关系、身份、地位、思想和情趣等。[1]

国外学者对医患沉默现象的研究全面而深刻，他们从医学、社会学、语言学、心理学等不同角度考察了沉默的功能、患者沉默的不同文化内涵、如何打破沉默以及沉默对人际关系的影响等诸多重要问题，成果颇丰。[3-5]然而，国内学界对医患沉默现象的关注度还不够。有学者分析了医患沉默的复杂意义[6]，也有学者从社会学角度结合案例考察了医患沉默的类型特点及其根源等。[7]虽取得了一定成就，但与国外相比，我国医患沉默现象的研究相对薄弱，亟需更多的关注和研究。本文尝试以会话分析为理论框架，细致考察医患交际过程中话轮沉默的细节特征，以深刻理解医患沉默的意义，为促进医患互动实践提供实证支持。

医患门诊会话中，话轮沉默如何界定？医患话轮沉默的语用功能是什么？其呈现的特征怎样？对人际关系会产生怎样的影响？本文拟解决这些问题。所用语料源于某县城医院门诊会话实地录音，涉及内科、五官科等多个科室。为研究方便，随机选取50个医患会话样本。本文语料转写采用Heritage的方法。[8]283-287

一、话轮沉默的界定

沉默依据的标准不同，其产生的类型也不相同。有些学者把功能作为标准[9]，也有学者采用形式和功能相结合的标准。[10]326我们采用后者的观点，以话轮为参照点，把会话中的沉默分为话轮内沉默、话轮间沉默和话轮沉默。[10]326

话轮内沉默是指出现在一个话轮之内的沉默，又叫停顿。话轮内沉默时间一般较短，而且说话者会在“话轮转换相关处”(TRP)加快语速，避免停顿时间过长而被夺去话轮。话轮间沉默是指出现在两个相邻话轮之间的沉默，其又可依据话轮转换情况的不同再分为空格和间断。[10]336空格沉默可理解为无选定受话对象时所产生的两个话轮之间的沉默。医患会话中，空隔现象相对频繁。

话轮沉默是指整个话轮没有任何言语形式，全部由沉默来充当，又叫意义沉默。当话轮沉默产生时，交际双方的肢体动作、表情和眼神等副语言就显得格外重要。这些副语言形式成为解读特定情境下话轮沉默的辅助符号。医患门诊会话中，此种类型的沉默最易引起交际双方的注意，使用也较普遍，且其蕴含意义也比较丰富。

(1)(背景：40多岁男性头疼头晕患者就医)

医生：吃点中药，(.)①吃点西药哩？

患者：哪种药效果好？

医生：(沉默)

患者：中药熬不熬？

例(1)中，患者向医生咨询中西药的药效，即向医生提出了一个明确的问题，但医生并没有回答，而是用沉默来回应。这种充当一个完整话轮的沉默即为话轮沉默。此例中，医生的沉默是对患者问题的忽视，是对互动交流的逃避，是冷淡态度的表现。文化背景不同，话轮沉默所蕴含的意义也会有所差异。

医患话轮沉默的使用频率比较高，蕴含意义比较丰富。其虽无语言符号，有时却能起到“无声胜有声”的交际效果。对其交际细节的深入研究，有助于深刻理解医患会话的含义，从而为促进医患互动和交流提供实证支持。因此，我们把沉默类型中的话轮沉默作为本文研究对象。

二、医患话轮沉默的语用功能

门诊会话中，医患双方均频繁使用话轮沉默。他们的沉默不是没有话语，而是会话双方为了达到特定的交际目的而采用的手段或策略。考察发现，医患话轮沉默能实现多种语用功能，如说话者拒绝态度的表达、不满情绪的流露、互动交流的逃避或者对交际话语的不理解等。

(一)拒绝态度的表达

医患会话以医疗机构为背景，医生被赋予较高的权力和特定的优越感。患者来医院就医，需要医生的专业服务，因此一般情况下均按照医生的要求行事，不敢有所顶撞或者质疑。但当医生提出的要求背离患者内心的意愿时，患者出于对医生的尊重和对自身利益的维护，可能会采用沉默的方式进行回应。

(2)(背景：50多岁女性糖尿病患者就医)

医生：还吃点中药吧？

患者：(沉默)

医生：有糖尿病，中药西药不能混吃，混着吃的话，胰岛素会更高。

例(2)中，医生在给出治疗建议时选择了是非问句。这种问句会限定患者的回答，即要求其在是与非之间作出选择。该问句还附带有潜在性的优选回答，即肯定医生的建议，选择中药。患者对医生的该建议可能不太满意，于是用沉默的方式应对。此处沉默是患者对医生拒绝态度的表达。另外，医患门诊会话中，当患者从非专业角度就治疗建议向医生提出不合理要求时，医生也会用沉默来拒绝患者的要求。

(二)不满情绪的流露

医院是服务于患者的医疗机构，但在医患互动实践中，患者对医生的满意度并不是很高。原因有很多，例如在病情陈述阶段，医生没有给患者充分的时间进行病史陈述，甚至通过打断手段结束患者的陈述；医生给出的诊断没有打消患者内心深处的疑虑或超出患者的经济负担能力；医生的态度不够亲和或耐心不够，等等。任何一个因素都可能导致患者的不满情绪，但患者又不便直接表达，因此用沉默来应对。

(3)(背景：20多岁女性感冒发烧患者就医)

患者：咋还是感冒哩？

医生：开点药吃吃吧？

患者：(沉默)

医生：胃没啥问题吧？

例(3)中，医患会话进入诊断和治疗建议阶段，医生给出诊断结果“感冒”。很显然，该诊断结论没有让患者满意。因为患者持续多天高烧呕吐，在乡村诊所治疗无效后才来到该医院就医。然而，医生给出的诊断仍然是感冒，所以其认为医生可能没有找到疾病的真正原因。因此，当医生把会话进程推向治疗建议阶段时，患者以沉默进行回应，借此表示自己对该诊断结果的不满。该例中，医生缺乏对诊断结果的解释和说明，这也是导致患者不满的一个重要因素。

(三)互动交流的逃避

医生劳动强度大、工作时间长，这对医生的耐心是一个极大挑战。一位患者可能平均每年去一次医院，但一位医生可能每天接待数十个甚至上百位患者。超强的工作负荷会导致其话语变少、缺乏耐心，对患者的询问不愿多作回答，这种沉默是医生对交流互动的逃避。

(4)(背景：50多岁女性胃病患者就医)

患者：对了，我这舌头总是麻，你开这药治不治？

医生：(沉默，低头写处方)

患者：也不知道从什么时候开始的，经常麻，(.)这是咋回事？

医生：(沉默，继续写处方)

患者：开这药，是不是就能治这麻？

医生：回去先吃吃再说，好吧？

例(4)中，医患交际过程已经进行到了治疗建议阶段，医生开始写处方。就在医生写处方的间隙，患者又补充了自己身体的其他疾病症状——“舌头麻”。患者询问医生该处方是否能够医治其舌头麻的症状，医生对其问题没有进行回答。但是患者并没有放弃，而是继续询问，医生依然用沉默回应。医生的这种话轮沉默行为是其对互动交流的逃避，必然会导致患者对就诊的不满。话轮沉默使用频率的高低与医患个体的性格也有很大的关联，耐心的医生和善于表达的患者使用话轮沉默的频率相对较低。

(四)对交际话语的不理解

医患互动中，在医学专业知识方面的差异性会导致双方交际困难的产生。医生会使用一些专业术语，例如“椎间孔镜手术”“磁共振检查”“血栓”等；有时医生的话语表达过于书面化。这些因素都会造成患者对医生话语理解的困难，致使其用沉默进行回应。

(5)(背景：50多岁女性头昏患者就医)

医生：持续的，还是间隔的？

患者 ：(沉默)

医生：>是不是有时候有，有时候没有<？

患者 ：有时候有，有时候有。

例(5)中，医生询问患者的头昏症状时用了较为书面化的词语“持续”和“间隔”，这使得文化水平不高的患者无法理解医生的问话，所以保持沉默。医生意识到这个问题之后改变了自己的询问方式，于是患者马上进行了回答，而且重复一遍，这充分说明此例中患者的沉默是由于对医生话语的不理解。

三、医患话轮沉默的语用特征

医患交际中，三种类型的沉默都有出现，其中话轮沉默的内涵更为丰富，更能反映医患之间交际的关系状态和细节特征。总体来讲，医患门诊会话中使用的话轮沉默主要呈现如下特征。

(一)医生使用频率高于患者

通过对医患会话过程中沉默的考察和统计之后发现，医患双方在交际过程中都会使用话轮沉默，但他们使用的频率不相同。对50个随机抽取的医患样本梳理统计后得出，医患共使用了93次话轮沉默。其中，医生使用了52次话轮沉默，占话轮沉默总数的55%；患者使用了41次，占话轮沉默总数的45%。由此可见，医生使用话轮沉默的次数略高于患者，这是由医疗机构背景下话语权的不同决定的。

(二)医患对话轮沉默的反应不同

从某种程度上讲，医患话轮沉默是双方有意或者无意使用的一种话语交际方式或策略。他们试图使用这种话语方式达到自己的交际目的。例如患者想争取更多的陈述机会，得到医生关于诊断结果的解释；医生想拒绝患者的要求，逃避与患者的互动等。面对功能不同的话轮沉默，医患双方的反应不大相同。

当患者沉默时，医生有时会解释，如例(2)。但也可能采用不理会的方式，如例(3)。当医生沉默时，患者为了达到自己的交际目的，会反复提出自己的疑问或要求。但出于对医生的尊重，他们往往会变换自己的表达方式，以期得到医生的回应，如例(4)。由此可见，会话中医生始终掌握话语主动权，其沉默是自由的、随意的；患者拥有较少的话语权，其沉默是被迫的、无奈的。面对沉默时，医生的反应显得比较强势，且表现出一种优越感，可对患者解释，也可对之冷漠处置；然而患者面对医生的沉默时，显得比较紧张、被动，要么换一个话题，要么变换叙述方式，表现出患者谨小慎微的弱势一面。

(三)话轮沉默分布于整体结构的不同阶段

有学者把医患会话整体结构划分为六个不同阶段：开头、病情陈述、病史询问、诊断、治疗建议和结束。[11]133在这六个阶段中，医患话轮沉默都可能出现，有时会话开头便出现沉默。医生本应率先开启话轮，如“怎么不好了？”“哪里不舒服了”等，借此引导患者陈述病情，但医生若使用沉默，患者往往根据当时情景，例如医生的眼神、肢体动作等，直接开始自己的病情陈述。考察发现，患者的话轮沉默可能出现于任何一个阶段，医生的话轮沉默则多出现在结构的后半阶段。如例(2)中，医患会话过程进入到治疗建议阶段。医生建议患者吃中药，患者或许有自己的想法，不愿接受医生的建议，所以其用沉默进行回应。医生可能理解了患者沉默的意义，于是从专业角度解释该治疗建议给出的原因，并希望其能接受。

四、医患话轮沉默对人际关系的影响

沉默虽然是没有话语的语言形式，但其丰富的含义使其在人际关系中产生重要的作用。人际交往中互动双方一般都会遵循合作原则或礼貌原则，即当说话者提出一个问题，并且选定了特定的对象时，受话者一般会针对该问题给予回答，这样才不会伤害对方的消极面子。因此，门诊会话中，面对医患提出的问题时，双方没有语言形式的话轮沉默就违反了礼貌原则，它对人际关系的影响是消极的、负面的。患者的沉默会导致医生不能提取更多有效的疾病信息；医生的沉默会传达一种冷淡甚至冷漠的态度，不利于提高患者来访的满意度。因此，医生应尽量减少使用沉默，如欲拒绝患者，可直接讲明，然后从专业的角度进行解释即可。对于患者来说，沉默是无声的抗议、拒绝或不满。因此患者应学会与医生沟通，要敢于表达自己内心深处的想法和疑虑。

另需指出的是，沉默在特定的情境下具有积极作用。有学者认为，沉默的语用意义可体现为“礼貌”与“不礼貌”，是一种具有礼貌与否两个矛盾面的社会现象。[12]84考察发现，有时医患沉默对人际关系的影响是构建性的、积极的。例如，患者的有些沉默是为了避免与医生的正面冲突，以维护医生的消极面子；医生的有些沉默是为了缓解患者的焦虑，或是为了拒绝向患者传达某些疾病信息，因为这些信息可能影响患者的心理状况，从而影响其康复的速度或效果。因此，这些话轮沉默又具有积极作用，须辩证对待。

五、结语

话轮沉默在医患门诊对话中普遍存在，它是传递信息的非语言技巧。医患话轮沉默包含丰富的含义，如拒绝态度的表达、不满情绪的流露、互动交流的逃避、对交际话语的不理解等。患者的沉默是一种被动的自我防御和保护，医生的沉默是对患者要求的拒绝、对交流的逃避。医患门诊机构性任务的完成需要双方的互动会话，而话轮沉默会阻碍医患交际任务的顺利完成，因此我们建议尽量减少使用消极的话轮沉默。

[注释]

①本文主要参考会话分析学派Heritage(2010)的转写系统。“(.)”表示停顿时间较短，不超过0.2秒；“(0.0)”表示停顿时间，以秒为单位；“—”下划线表明话语中的明显重音；“：”表明语音延长；“：：”表明延长时间更长；“hhh”表示呼气；“ ((…))” 表示对事件的描述；“>…<”表示语速较快的话语。

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[10]Levinson.S.C. Pragmatics[M].Cambridge: CUP，1983.

[11]Byrne, Patric S. and Barrie E.L.Long. Doctors Talking to Patients: A Study of the Verbal Behaviours of Doctors in the Consultation[M].London: Her Majesty’s Stationery Office, 1976.

[12]Leech,G. Principles of Pragmatics[M].London:Longman,1983.

[作者简介]牛利(1980- )，女，讲师，华中师范大学博士研究生，从事应用语言学研究。

[基金项目]河南省哲学社会科学规划项目“会话分析视角下医患沟通的结构模式、障碍及措施研究”(2015CYY008)；河南省教育厅人文社科项目“医患门诊会话的交际障碍及应对策略研究”(2015-QN-465)。

[中图分类号]H08

[文献标识码]A

[文章编号]2095-7602(2016)01-0094-04

[收稿日期]2015-10-22