●雷明春

心血管疾病的临床诊断与实践

●雷明春

伴随现代医学技术的迅速发展，诸多新型药物的研发与上市，各种诊断治疗心血管疾病的高新技术相继出现，心脏超声心动图、心导管术、心内电生理检查术、经皮冠状动脉造影术、经皮冠状动脉球囊扩张术及支架置人术等等，提高了心血管疾病的诊疗水平。而事实也表明，对心血管疾病的正确诊断与治疗，不仅需要先进的诊疗技术，同时也需要正确的指导。

心血管疾病；临床诊断；诊治；实践

临床诊断就是临床医生对病人所患疾病做出的判断性结论。在现代科学技术条件下，对心血管某一种疾病的诊断思维应该包括病因、疾病的症状、演变过程、病理生理、病理解剖、心脏功能、合并症、并发症、发展转归及趋势等进行全面认识后得出全面的诊断结论。临床哲学思维过程则贯穿在临床诊断的全过程中。

确定诊断是一个复杂的认识过程。诊是诊察，断是判断。必须通过诊察，然后才能判断。一般说来，要经过如下步骤：首先从调查研究开始，采集病史，包括社会、家庭、心理因素等，全面而仔细的体格检查，有选择的器械检查和实验室检查，以获得能够反映疾病本质的第一手病情资料。通过试验治疗和动态观察来检验、修正和补充已有的诊断。这就是一个实践—认识—再实践—再认识的多次反复和逐渐接近于疾病客观实际的过程。

诊断疾病的过程是一个探索性的、能动的思维过程。在这个过程中，临床医生要从纷繁复杂的疾病征象中，将众多疾病一一鉴别，确认是这种疾病而排除另一些疾病。要做到这一点，不是简单地按步骤诊治，或仅仅依赖几项检查和化验所能解决的。在临床诊断过程中，为了达到具体的认识，不但要求临床医生具有丰富的医学基础和专业知识，熟练的临床技能，还要求具备丰富的临床实践经验，同时还需要具有正确的思维方法和准确的判断能力，有以下三个特点。

第一，认识心血管疾病的共性与个性

临床思维的对象是有生命的，同时也是有病痛的具体的人。由于人体的特殊复杂性，致使同一种疾病在不同人的身上具有不同的表现，而不同的疾病在不同的人身上又可以有某些相同的症状，即使是相同症状在某些人身上还有典型表现与非典型表现之别。正如临床医学家们所强调指出的：“从未见过两个表现完全相同的病人”。由于每例病人都是独特的个体，可以说每例病人的诊疗过程都是一次具体的研究过程。固然每种疾病都有其自身发生、发展和转归的规律性，但由于人们至今仍然只能在有限的条件下去认识疾病，还不能完全像物理学和化学那样，精确推导和定量描述人体的生理、病理变化。因此，人们的认识具有一定的局限性。临床医生在诊断疾病时既要以其一般规律做指导，又要把一般规律和特殊表现结合起来，真正做到具体问题具体分析，这是建立准确的临床诊断的难点，然而这又正是临床思维的本质所在。临床发现有许多心血管疾病的临床症状的特殊性、不典型性。心血管内科医生只有认清这些疾病诊治过程中的特殊性，处理好普遍性与特殊性即共性与个性之间的关系，才能避免漏诊、误诊。做出准确诊断，才是正确的临床思维方法。

第二，认识心血管疾病的发生发展变化过程

急性心肌梗死的心电图时时都在变化之中，称为动态演变，在急性心肌梗死的超急性期，一般首先出现高而尖的T波，此时需要与过早复极综合征相鉴别。后者在印度、中国和马来人种血统的健康男性青年中发生率约为30%，短期内不会有动态改变。急性心肌梗死相继和同时出现明显升高的凸面向上的ST段，与高尖的T波连成双向曲线、异常Q波及T波由高尖到降低、倒置，又到直立不断变化之中虽然充血性心力衰竭（CHF）可以由突发的急性心肌梗死所致，但急性心肌梗死本身则是由于冠状动脉粥样硬化病变发生发展到一定程度，粥样斑块不稳定突然破裂形成血栓所致。

第三，临床诊断中遵循的原则

一是实践性原则。诊断来源于医疗实践一刻也离不开医疗实践，诸如：症状是通过患者的感觉来叙述，体征也要通过医生的仔细检查来确认。而这些症状不能不受到人为的主观影响，往往有它的不可靠性。疾病本质的显露也需要一个过程，但临床医生又不能等到疾病的本质都完全显露出来之后再作诊断。可以说，临床诊断在很大程度上，是对较大可能性的一种概然性判断。目前临床推理方法是溯果求因得出的诊断结论，但是分类学并非都是以特异病因为分类依据的，标准也不统一，这就给诊断增加了难度。基于上述种种原因，临床诊断需要在医疗实践中反复验证和深化，自始至终坚持实践性原则。

二是“一元论”的原则。在诊疗过程中。医生要全面了解患者的临床资料，思维也应全面，不能片面地头痛医头，脚痛医脚。某一患者除了逐渐加重的心悸气促外，同时出现腹胀、纳差、恶心、腹水、双下肢凹陷性水肿，还伴有虚弱、乏力、头昏等等。继续恶化出现黄疽、白蛋白降低。多数患者会告诉医生，“我没有胃口”等等。而医生看到的、认识到的则是一个慢性收缩性心力衰竭患者的晚期临床表现，由于严重的器质性心血管疾病导致心脏扩大、心脏功能减退、射血分数降低而首先出现肺循环淤血的症状，继之出现右心衰竭，即体循环淤血，同时伴随低心排出量的相应症状。这种种表现是相互关联、相互影响的，是心力衰竭这个综合征临床表现的多个方面。这就是诊断的“一元论”原则。当然，当用某种诊断不能解释临床全部症状时应拓宽思维，进一步检查，“一元论”原则不能解释时，也要考虑“二元论”甚至“三元论”。最重要的是做到具体问题具体分析，避免延误治疗。

总之，作为心血管内科医生，在分析患者的病情作出心血管疾病诊治的整个临床过程中，必须运用哲学思维理论做指导，走出心血管疾病的诊疗误区，使我们的医疗实践更加科学化、规范化和程序化，才能避免药物与器具的滥用，既减少可能产生的不良反应，又能降低诊疗成本，给病人带来最大的效益，为构建和谐的医患关系作出积极的贡献。

（作者单位：甘肃省天水市中西医结合医院）

[1]胡大一.心血管内科学[M].北京：人民卫生出版社,2008.

[2]雷寒.心血管疾病的临床诊治与哲学思考[M].北京：人民卫生出版社,2008：47-62.

雷明春（1982～），男，本科，住院医师，就职于甘肃省天水市中西医结合医院老年病科。