朱朝勇，曹淑琴，李良才，王兴英

(青海红十字医院肿瘤内科，西宁 810000)



2例甲状旁腺癌的诊治分析

朱朝勇，曹淑琴，李良才，王兴英

(青海红十字医院肿瘤内科，西宁 810000)

甲状旁腺癌(parathyroid carcinoma，PTC)是一种临床上较为罕见的恶性内分泌肿瘤。临床表现复杂多样，缺乏特异性，容易发生误诊。本文通过回顾分析本院收治的2例PTC，结合复习国内外文献资料，对PTC的临床表现、治疗和预后进行分析讨论，旨在提高医务人员对该疾病的了解和认识。

1临床资料

病例1，患者女，24岁。因持续上腹部疼痛14 h，伴恶心呕吐、口干、多尿，于2011年5月8日入院。查体：急性痛苦面容，呼吸平稳，甲状腺无肿大。心肺听诊未闻及明显异常。上腹部压痛明显，轻度肌紧张，无反跳痛。门诊腹部超声提示胰腺增大，回声欠均匀，主胰管轻度扩张，盆腔少量积液，双肾结石。实验室检查：白细胞(WBC)计数13.0×109个/L，中性数细胞(N)90.6%，血清脂肪酶596 μ/L，血淀粉酶762 μ/L，尿淀粉酶1 064 μ/L,碱性磷酸酶342 μ/L，钙(Ca2+)3.51 mmol/L，氯(Cl-)122 mmol/L，钾(K+)2.61 mmol/L。病程中因患者出现双手颤抖，进一步行甲状腺彩超提示：甲状腺右侧叶低回声包块。超声引导下甲状腺包块穿刺病理检查：亚急性甲状腺炎。甲状腺功能检查正常；甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)98.4 pg/mL，提示甲状旁腺功能亢进(PHPT)。初步诊断：(1)急性胰腺炎；(2)PHPT；(3)亚急性甲状腺炎；(4)水、电解质紊乱，低钾血症、高钙血症、高渗性脱水。经大量补液、补K+、吗啡止痛、禁饮食、抑制胃酸分泌、鲑降钙素、双膦酸盐制剂等治疗近两周，患者腹痛等症状缓解，血、尿淀粉酶等化验检查恢复正常出院。2012年8月15日再次突发中上腹部疼痛入院。化验脂肪酶：339 μ/L，血淀粉酶：172 μ/L，血Ca2+3.47 mmol/L，磷(P+)0.69 mmol/L，PTH 727 pg/mL；甲状腺CT提示甲状腺右侧后缘结节样占位，考虑甲状旁腺肿瘤。考虑诊断：(1)慢性胰腺炎急性发作；(2)甲状旁腺占位合并PTPH；(3)电解质紊乱；(4)双肾结石。2012年9月1日在全身麻醉下行“右侧甲状旁腺肿物切除+右侧甲状腺全切+右侧喉返神经解剖术”。术后病理：右侧PTC，肿瘤侵及包膜、甲状腺组织，脉管瘤栓。术后PTH和血Ca2+等检查恢复正常出院。2013年1月15日患者第3次因上腹持续性疼痛痛以“急性胰腺炎，PTC术后”住院。上腹部增强CT扫描提示胰腺炎表现，脾大，双肾多发结石。甲状腺CT扫描提示：右侧甲状旁腺区可见一类圆形结节，增强后轻度强化，考虑PTC术后复发。骨密度检测：四肢骨密度减低，脊椎、髋关节无异常。2013年2月24日在全身麻醉下再次行“右侧PTC根治术+右侧颈部淋巴结清扫术”，手术后病理诊断：(右侧)PTC，脉管内可见癌栓；(颈部淋巴结清扫)可见一癌结节(1.5 cm×1.0 cm)，肌肉组织中见少量癌组织，淋巴结0/5，术后拟行局部放射治疗，患者拒绝并出院。2014年1月14日因“昏睡、四肢抽搐1 d”入院，急查血Ca2+4.03 mmol/L，血K+2.93 mmol/L，甲状旁腺素大于2 500 pg/mL，颈部、胸部CT扫描:PTC术后复发，双肺多发转移瘤，考虑PTC术后复发并双肺多发转移，高钙血症危象，甲状旁腺素功能亢进危象，转ICU抢救10+d无效，于2014年3月3日因多脏器功能衰竭死亡。

病例2，患者男，37岁，因“全身疼痛2年余，乏力，间断血尿1个月”就诊。患者于2年前无明显诱因出现全身骨关节疼痛，劳动时加重，在当地医院诊断为“类风湿性关节炎”，止痛治疗后症状反复，近1个月出现行走困难、间断血尿、乏力、口干等症状，于2011年6月21日前来本院诊治。查体：步态呈跛行，精神欠佳。颈部可触及1个约2.0 cm×2.5 cm包块，边界清、质中、无压痛、可随吞咽上下移动，心肺腹未见明显异常，脊柱叩压痛(+)，双下肢无浮肿。行骶髂关节CT平扫提示：两侧骶、髂骨骨质疏松；测腰椎及左髋关节骨密度提示：骨质疏松。实验室检查提示：血Ca2+3.52 mmoL/L、P+0.61 mmoL/L、碱性磷酸酶(AKP) 1 194 U/L、PTH 1 536 pg/mL、尿Ca2+13.6 mmoL/24 h。颈部增强CT检查示：气管左旁、甲状腺左叶后方肿物，多考虑甲状旁腺肿物；双侧肾B超示：右肾结石。于2011年7月5日在全身麻醉下行“左侧甲状旁腺切除+甲状腺左侧叶全切除术”。术后病理报告：甲状旁腺腺瘤恶变，多处见包膜侵犯，血管内偶见癌栓。术后血Ca2+、P+、血PTH水平迅速下降，病情稳定出院。

2讨论

PTC是临床少见的内分泌系统恶性肿瘤。1938年Armstrong首次报道了合并高钙血症的PTC，至今国内外报道约1 000余例，其中国内约200例。1999年Cordeiro等报道了美国国家癌症数据库1985～1995年的资料共收集PTC 286例，占数据库恶性肿瘤的0.005%，属少见疾病，诊断时中位年龄为55.1岁，性别分布相似。PTC在原发性PHPT患者中占0.1%～5.0%不等[1]。而资料显示我国PTC在PHPT中约占3%[2]，平均年龄34.8岁，比国外发病年龄低，女性多于男性(2∶1)，与本文检索结果基本一致。

PTC病因尚不明确。有研究认为，头颈部放射治疗史、慢性肾衰竭、家族性PHPT，以及PHPT、颌骨肿瘤综合征(hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome，HPT-JT)是本病的易感因素[3]。近年来研究表明，66%～100%的PTC患者存在HRPT2基因表达缺失或突变，HRPT2位于染色体1q32-2，由17个外显子组成，编码一种有531个氨基酸的蛋白质纤维瘤蛋白，它对肿瘤的发生有抑制作用[4]。此外，Cyclin D1/PRADl是一种位于11q13的癌基因，通过激活CDK4和CDK6调控RB基因，其编码的产物Cyclin D1是细胞周期调节蛋白，它在甲状旁腺肿瘤中过表达，且在PTC中比腺瘤中更常见。有研究发现，血清半乳糖凝集素-3(Gal-3)的表达增加，以及TA和hTERT基因的表达增加可能也与PTC发生有关[5]。

PTC 约90%以上为功能性肿瘤，而非功能是临床上更为少见的一种亚型，一般不足10%，它主要表现为颈部肿块，而高钙血症和甲状旁腺素血症常不明显。功能性PTC早期可有疲乏、恶心呕吐、贫血、消瘦等非特异性症状。晚期表现复杂多样，可出现转移灶所在部位器官和组织功能障碍及压迫症状。归纳起来主要表现为：(1)实验室检查异常。除高钙血症和高PTH外，一般血K+、血P+降低或正常，尿Ca2+排出增多，肌酐、尿素氮可升高，血清AKP可升高，晚期PTC患者血清Ca2+水平显著升高，多在3.5 mmoL/L以上，且部分患者有出现高钙危象、甲状旁腺危象的可能；(2)骨损害。40%以上的患者表现为骨质疏松，骨软化及畸形、纤维囊性骨炎、病理性骨折等。(3)泌尿系统损害。27%～64%的患者可出现肾结石或肾钙质沉着症，以及输尿管结石，严重者可发生肾衰竭；(4)颈部包块，部分患者颈部可扪及类圆形、质硬、固定的包块；(5)复发和转移。PTC术后容易出现局部复发和远处转移，常见的转移部位为肺、胸膜、心包、肝脏、骨。(6)其他表现。少数患者可并发胰腺炎和消化性溃疡、心血管系统损害等。本组1例PTC继发PHPT、高钙血症患者出现胰腺炎反复发作，可能与下列因素有关：促进胰液分泌；胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶；钙盐沉积形成胰管内钙化、管内结石，阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎。

PTC与甲状旁腺良性肿瘤和增生均可引起PHPT，并且PTC在影像检查上不易与腺瘤区分，其病理学特征不典型，因此，PTC很少在术前能够确诊。PTC的定位诊断方法包括高分辨超声检查、核素扫描、CT及磁共振成像(MRI)等。细胞学检查对PTC诊断价值有限，且存在肿瘤细胞针道种植播散的风险，所以不推荐对甲状旁腺肿瘤进行细针穿刺活检。PTC的诊断主要依赖于手术切除标本的病理检查，其病理特征为：肿瘤质地坚硬；有纤维性薄膜和(或)小梁存在；玫瑰花样细胞结构；存在有丝分裂。术中冰冻对鉴别甲状旁腺肿瘤的良、恶性意义不大。免疫组织化学检查有助于诊断，PTC中甲状腺球蛋白和降钙素表现为阴性，PTH、嗜铬粒蛋白和突触素表现为阳性，据此可将PTC与颈部来源(如甲状腺)的肿瘤相区别，低p27和高Ki-67指数有助于PTC的诊断，p27(+)/bcl2(+)/Ki-67(-)/mdm2(+)这种表现型在76%的甲状旁腺腺瘤中发现，在PTC中未发现，有助于区分甲状旁腺腺瘤和PTC[6]。

PTC大多数恶性程度较低，生长较缓慢，对尚未出现远处转移的患者，手术切除是唯一可能根治的手段，目前公认的手术方式是病变旁腺或连带同侧甲状腺叶包括峡部全切除术，如果有周围软组织，如颈前肌群、食管肌层侵犯，也需一并切除，如果同侧喉返神经粘连严重也应切除，并清扫同侧中央组淋巴结。PTC术后易出现复发，36%～65%的患者首次术后可出现局部复发，多发生在残留甲状旁腺及胸腺等。复发最常发生在首次术后2～3年，也有术后23年复发的病例报道[7]。PTC最多见的转移部位是颈部淋巴结，约17%～32%的患者可发生肺、骨、肝等部位的远处转移。对术后复发、孤立的远处转移病灶仍应考虑再次手术，部分患者需多次手术治疗，术后短期内密切监测PTH和血Ca2+水平，病灶切除后血Ca2+水平会迅速下降，可引起严重的低Ca2+血症，可给予钙制剂和维生素D。血钙恢复正常后每3个月复查血钙和PTH水平，如果再次逐渐升高需要高度警惕复发。晚期PTC由于大量分泌PTH，极易出现甲状旁腺危象、难以控制的高钙血症、肾功能衰竭等。手术切除转移、复发病灶是控制血Ca2+最有效的方法，然而，这时肿瘤已难以切除或干净切除，化学治疗作为一种辅助治疗手段用于甲状旁腺术后或对失去手术机会患者的姑息性治疗，在临床上应用较少，普遍认为化学治疗对PTC无效。放射治疗不能缩小PTC的大小，对骨转移灶的治疗也无效。然而，有文献报道PTC患者经放疗后，未见肿瘤复发，提示术后辅助放射治疗可能减少局部复发概率[8]，但缺少大宗的病例报告，需要进一步观察和研究。药物治疗主要用于控制术前未控、复发后和晚期PTC、血PHPT水平和高钙血症，从而减轻患者症状，常用药物有糖皮质激素、双膦酸盐类、光辉霉素、降钙素、镓盐、奥曲肽等。对肾功能不全的PTC患者还可以考虑血液透析治疗，以减低血Ca2+。免疫疗法近年来也试用于传统治疗效果不佳的高甲状旁腺素和高钙血症，已取得了一定的效果[9]。

近年来文献报道PTC患者5年、10年生存率分别为86%和49%。PTC预后的最主要的影响因素为首次手术时肿瘤能否完全切除，以及术后PTH、血Ca2+水平的监测和控制；而诊断时已有淋巴结转移、发生远处转移则是预后不良因素。晚期患者多数死于继发的PHPT和难于控制的高钙血症，以及由其引起的并发症，如肾功能不全、严重脱水、胰腺炎及心律失常等，而非原发癌灶及转移瘤本身。因此，PTC的诊断需依靠临床表现、实验室检查、影像学等多种检查手段综合判断，尽可能做到早诊断、早治疗，对确诊PTC的患者应进行标准的根治手术，术后定期监测血钙、PTH水平，及时发现肿瘤复发或转移，以便及早干预治疗，提高患者的长期生存率。

参考文献

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作者简介：朱朝勇(1966-)，副主任医师，本科，主要从事肿瘤化疗研究。

doi:·短篇及病例报道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.03.050

[中图分类号]R736.2

[文献标识码]C

[文章编号]1671-8348(2016)03-0431-02

(收稿日期：2015-08-08修回日期：2015-10-16)