肖萍　申强　包忠武



运动平板试验中代谢当量对冠脉狭窄程度的诊断评价

肖萍申强包忠武

【摘要】目的 探讨运动平板试验中代谢当量对冠脉狭窄程度的诊断评价。方法 随机收集我院2014年6月～2015年7月疑诊为冠心病患者116例。其中男性63人，女性53人，将入选患者按照代谢当量水平通过四分位法将患者分为四组，比较各组间冠脉狭窄程度是否有差异，同时进行代谢当量与冠脉积分Gensini评分之间的相关性分析。结果冠心病组与非冠心病组代谢当量水平存在显著差异，代谢当量与冠脉Gensini评分呈负的直线相关关系。结论 代谢当量与冠脉狭窄程度密切相关，有望成为一项评估冠脉狭窄程度、指导冠心病预防及康复治疗的指标。

【关键词】代谢当量；冠脉Gensini评分

缺乏运动被认为是造成冠心病的可能危险因素之一，1994年世界卫生组织WHO提出静坐少动的生活方式是当今慢性疾病发生的第一独立危险因素，运动与冠心病严重程度及患者预后密切相关。

运动平板试验作为一项临床医疗中常用的冠心病初筛试验，因其无创性、经济适用性发挥着重要作用。Alvarez 等[1]的研究结果表明，运动平板试验对于左主干病变、 3 支病变和包括前降支在内的双支病变的诊断具有较高的特异性和预测价值。Gabaldo 等[2]的研究结果显示，将运动平板试验分为高危、中危、低危组，冠脉狭窄病变程度与分组等级有一定的相关性。但 Cay[3]等的研究发现存在运动平板试验阴性患者中不乏冠脉造影证实狭窄范围大、冠脉病变较重的情况，可能与心脏互为对立面或良好的侧枝循环发生心肌缺血，心电图改变相互抵消，可无ST-T改变相关。同时，Kwok[4]等发现运动平板试验不能预测年龄≥75岁的患者死亡、心肌梗死以及心血管干预。老年人中运动耐量的降低可以用合并的多种病理情况来进行部分解释，如适应性降低、肌无力、骨科问题、神经科疾病和外周血管疾病。因而在临床工作中，不能仅仅依据运动平板试验的定性结果作出诊断评价。

代谢当量（Metablic Equivalent，MET）是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标，是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标，可以用来评估心肺功能。静息状态下氧耗量是1 MET。代谢当量在医学文献中普遍作为运动量的计量单位，尤其是活动平板试验。代谢当量的计算方法:[5]Gross VO 2＝3.5＋0.2×（速度）＋0.9×（速度）×（坡度百分比）。代谢当量公式算出的氧气消耗量是总的概念，总氧气消耗量（Gross VO 2），包括安静时的氧气消耗量（Resting VO 2）和运动时额外的氧气消耗量。为了测定净氧气消耗量（Net VO 2），用总氧气消耗量（Gross VO 2）減去3.5 ml/（min·kg）安静时的氧气消耗量（Resting VO 2）即可得到。本研究拟进一步分析冠心病组与非冠心病组间代谢当量是否存在差异，并进行代谢当量与冠脉Gennisi评分的相关性分析。

1　临床资料

1.1一般资料

本组116例，其中男性63例，女性53例，男女之比约为1.2∶1。平均年龄58岁，大于60岁者41例，占总人口数的35.3%；依据运动平板试验定性结果可分为平板试验阳性组及平板试验阴性组；同时将入选患者按照代谢当量水平通过四分位法将患者分为四组（0～7.25；7.25～9.0；9.0～16；≥16）。

1.2方法

（1）冠脉造影的标准为：血管显影后证实冠脉血管狭窄达50%及以上诊断为冠心病。（2）运动平板试验采用我国生产的LANGANG牌分级运动平板仪。运动前患者需停止使用B阻滞剂、血管扩张剂、钙离子拮抗剂、洋地黄类药物36 h。阳性结果判定：（1）在R波占优势的导联，运动中或运动后出现ST段缺血型下移≥0.1 mV，持续时间＞2 min，运动前原有ST段下移者，应在原有基础上再下移≥0.1 mV，持续时间应＞ 2 min。（2）无病理性Q波导联在运动中或运动后出现ST段弓背向上抬高≥0.1mV，持续时间＞1 min。（3）运动中出现典型心绞痛。（4）运动中血压下降超过10 mm Hg，或伴全身反应，如低血压休克者。按照Bruce方案，进行次级量运动，目标心率＝（220－年龄）×85%。

1.3冠脉严重程度的评定标准

基于冠脉病变的严重程度必须考虑不同血管狭窄所引起的心脏功能障碍程度的不同，同时也需考虑每支血管对心肌供血范围的不同[4]，故冠心病严重程度评定采用Gennisi评分：（1）冠脉狭窄程度的评分：无狭窄为0分；≤25%为1分；26%～50%为2分；51%～75%为4分；76%～90%为8分；91%～99%为16分；100%为32分。（2）各分支的相关系数：LM为5；LAD近段、中段和远段分别为2.5、1.5和1；LCX近段和远段分别为2.5 和1；RCA、第1对角支、钝缘支、后降支为1；第二对角支为0.5。（3）评分方法：基本评分乘以相关系数，最后积分为各分支积分之和。

1.4统计学方法

各项指标中计量资料若符合正态分布以（均数±标准差）表示，不符合正态分布则以中位数（四分位数）表示；计数资料以病例数（%）表示。统计软件采用SPSS18.0，统计方法两样本均数比较采用t或t′（方差不齐时）检验，若数据不符合正态分布，则采用两独立样本的非参数检验；多样本均数比较，采用方差分析，若数据不满足方差分析的条件，则采用多个独立样本的非参数检验；各率的比较用χ2检验；单因素相关分析采用Spearman秩相关，同时应用Logisti回归分析方法对冠心病独立危险因素进行分析。

2　结果

2.1研究人群的一般情况描述

在入组的116例患者中，冠心病组49例，非冠心病组67例（其中冠状动脉粥样硬化患者 24例，心神经官能症 21例，心肌桥13例，冠状动脉瘘 4例，X综合征 5例），男性63例，占总人数54.3%，男女之比约为1.2：1，平均年龄（56±9.0）岁，大于60岁者41例，占总人口数35.3%。有吸烟史者 41例，占65.1 %，有饮酒史者23例，占总人群的 19.8%；有高血压史者 49例，占总人群42.4%；糖尿病者26例，占总人群的 22.4%；入组人群中男性代谢当量大于8 Mets，占男性人群 49 %；女性代谢当量大于 7.5 Mets ，占女性人群 53%；整个研究对象中高代谢当量患者所占的比例约56 %。

2.2冠心病患者中不同代谢当量组间冠脉病变严重程度的比较

在116例研究对象中，对所有患者按照代谢当量的水平通过四分位数将其分为四组，随着代谢当量的升高，冠脉Gensini评分有逐渐降低的趋势。比较各组冠脉病变的严重程。结果显示按代谢当量分组的1组、2组、3组、4组其Gensini评分也按由高到低排列，且Gensini评分的这种组间差异存在统计学上的差异。见表1、图1。

表1　不同代谢当量组间冠脉病变严重程度的比较

图1　不同代谢当量组间冠脉病变严重程度的比较

2.3代谢当量与冠脉积分的相关性分析

代谢当量与冠脉Gensini评分的Pearson相关系数为r＝-0.187，P＝0.044＜0.05，即可认为代谢当量与冠脉积分之间存在有负的直线相关关系。见表2。

表2　 代谢当量与冠脉积分的相关性分析

3　结论

本文探讨了运动能力与冠脉狭窄程度的相关关系，根据试验结果推测运动能力可用于衡量冠脉病变的狭窄程度及指导心脏康复训练。代谢当量被定义为每公斤体重每分钟消耗3.5 ml氧气，相当于一个人在安静状态下坐着，没有任何活动时，每分钟氧气消耗量。有文献显示[6]， 8 MET可作为评价大多数冠心病患者的界限。低METs的标准男性和女性分别为低于7.5 METs和10.7 METs，则冠心病死亡风险均增加。最新国外相关研究表明[7]，入选达到目标心率的85%（次级量心率）患者，按最大代谢当量（＜7，7～9，10 METs）进行分组，各组对冠心病的预测价值有显著性差异。同时代谢当量≤6.5 MET时，大多提示多支病变。且运动耐量较心率反应异常在评价冠脉多支血管病变更准确可靠。

代谢当量的降低是如何引起冠脉病变的发生发展，其机制目前尚不完全清楚。目前认为与多种因素相关，主要有：（1）增加心肌的氧气供应：延缓冠脉梗塞的进程，改善脂蛋白状况（升高HDL-C，降低LDL-C），改善糖代谢（增加胰岛素敏感性），减少血小板聚集，增加纤溶能力，改善冠脉侧枝循环，增大冠脉血管口径，增大冠脉血流量及血流分布。（2）减轻心肌工作负担：降低安静心率以及次最大运动时的心率；降低安静时和次最大运动时收缩压和平均动脉压；降低次最大运动时的心输出量；降低安静时和次最大运动时循环血中儿茶酚胺浓度。（3）增加心肌功能。（4）增加心肌生物电的稳定性，延缓最大运动时心肌中的儿茶酚胺浓度，通过降低cAMP，升高心室纤维性颤动的阈值。（5）改善患者的全身炎性状态，提高副交感神经张力，减少血液粘滞。（6）改善冠心病患者的心理状态，减少焦虑、抑郁、敌意及心理问题的躯体症状。

诊断及判断冠心病患者冠脉病变严重程度的常用检查方法有心电图、运动平板试验及冠脉造影检查。冠脉造影是目前来说诊断冠心病及客观了解冠脉病变严重程度的金指标。但由于其具有有创侵入性、费用相对较高，对肾功能不全的患者存在一定禁忌，不能作为一项冠心病普遍的筛查手段。而心电图、运动平板试验同样也存在一定的假阳性[8]及假阴性[9]可能。如：雌激素、某些药物如，地高辛、利尿剂、电解质紊乱、高血压、糖尿病的影响。轻度的冠脉狭窄或分支血管代偿或侧支循环，由于运动量的不足同样能影响运动平板试验对冠心病的判断[10]。运动平板试验及心电图检查在初步筛查冠心病患者中存在一定的限制，结合代谢当量，能在无创的条件下对冠脉狭窄程度有一定了解，同时对于评估冠心病患者的预后及康复程度有一定的帮助。

参考文献

[1] Alvarez Tamargo JA, Barriales Alvarez V, Sanmartín Pena JC, et al． Angiographic correlates of the high- risk criteria for conventionalexercise testing and the Duke treadmill score[J]． Rev EspCardiol，2001，54（7）：860-867．

[2] Gabaldo K, Hadzibegovic I, Prvulovic D, et al． Duke treadmill score in prioritizing patients for coronary angiography: retrospectivestudy of a Croatian regional hospital[J]． Coll Antropol，2008，32（2）：375-380．

[3] Cay S, Ozturk S, Biyikoglu F, et al． Association of heart rate profile during exercise with the severity of coronary artery disease[J]． J Cardiovasc Med (Hagerstown)， 2009，10（5）：394-400．

[4] Kwok JL, Miller TD, Hodge DO, et al． Prognostic value of the duke treadmill score in the elderly[J]． J Am Coll Cardilol, 2002（39）：1475-1481．

[5] Philadelphia LW, Wilkins． American college of sports medicine (ACSM) 2006[J]． ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription 2006（7）：233-235．

[6] Gibbons LW, Mitchell TL, Wei M, et al． Maximal exercise test as a predictor of risk for mortality from coronary great disease in asymptomatic men [J]． Am J Cardiol，2000（86）：53-58．

[7] Jesus P, AlbertoBM, FranciscoB, et al． Value of an exercise workload≥10 metabolic equivalents for predicting inducible myocardial ischemia[J]． Circulation, 2013（6）：899-907．

[8] 巢为农，吴晶晶，王炳银，等． 平板运动试验假阳性相关因素的分析[J]． 临床心电学杂志，2015，1（2）：27-30．

[9] 石亚君， 郜玲， 王晋丽，等． 心脏储备指标在平板运动试验假阴性患者中的诊断价值[J]． 中华保健医学杂志，2014，16（5）：359-360．

[10] 王效增，韩雅玲，于海波，等． 平板运动试验假阴性冠心病冠状动脉病变特点[J]． 第四军医大学学报，2003，24（3）：254-256．

·实验研究·

The Diagnostic Evaluation of the Metabolic Equivalent in Degree of Coronary Artery stenosis

XIAO Ping SHEN Qiang BAO Zhongwu, The Huaihua Hospital Affiliated to University of South, Huaihua 418000, China

[Abstract]Objective To discuss the predictive value of the Metabolic Equivalent in the degree of coronary artery stenosis. Methods Selected 116 patients with coronary heart disease from June 2014 to July 2015 as object. Among these patients,there were 63 male and 53 female, which were divided into four groups according to the level of the metabolic equivalent. To compared the differents stenosis degree of the coronary artery between the four groups. At the same time, analysis the correlation between the metabolic equivalent and the Gensini score. Results There was significant different between the CHD group and the non CHD group, Furthermore, there was a negative linear relationship between the metabolic equivalent and the gensini score. Conclusion There is a close relationship between the metabolic equivalent and the Gensini score. The metabolic equivalent can be a new index to assessment the degree of coronary and to guide the prevention of the CHD.

[Key words]Metabolic equivalent, Gensini score

基金项目：2015年怀化市科学技术局科技项目一般项目（1-9）

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．04．020

【文章编号】1674-9308（2016）04-0028-03

【中图分类号】R-33

【文献标识码】A

作者单位：418000南华大学附属怀化市第一人民医院