姚时伟

浅析看病难看病贵发生因素与对策

姚时伟

目的：探讨“看病难、看病贵”发生的原因与对策。方法：通过分析患者医疗需求与对基层医疗机构的认知情况，以及现行的医保与医疗体制与“看病难、看病贵”发生的关系。结果：发生“看病难、看病贵”的原因与现行的医保与医疗体制不完善，患者对疾病的认知、医疗需求和对基层医疗机构认识不清有关。结论：只有不断完善医保与医疗体制，加强基层医疗机构的建设，正确引导患者按需就医，才能从根本上解决“看病难、看病贵”的发生。

看病难看病贵 医保与医疗体制 基层医疗机构

随着医疗体制改革的深入，基层医疗机构环境条件、医疗设备、服务能力得到了明显的提升与改善。但是，在我国大部分地区却仍然存在“看病难、看病贵”的问题，甚至在有些地区“看病难、看病贵”的问题还在愈演愈烈。这一问题的产生，并不是反映这些地区存在“缺医少药”，相反在某些医疗资源相对过剩的地区也存在“看病难、看病贵”的问题。究其原因是：一方面与现行的医保及医疗体制不完善有关；另一方面与一些患者对疾病与基层医疗服务水平认识不足，导致一些简单和基本的疾病也到大医院就诊，加剧了“看病难、看病贵”的发生。笔者通过多年的调查与与研究，对其发生的因素与解决办法提出如下认识：

1　改革医保制度，正确引导就医

1.1医保政策需做调整 根据笔者调查，2009-2010年铜陵地区阑尾炎住院的总人数是1930例［1］。其中在县级以上医院住院的病人达到1744例；在基层医院住院的病人只有186例，只占所有阑尾炎住院病人的9.63%。根据现行医保政策，阑尾炎在县级以上医院住院的无论是总住院费用，还是个人承担的费用，或者是医保支付的费用均是基层医院的3～4倍。如果调整医保政策，正确的引导患者分流，在基层医院一般基础性疾病住院费用全部由医保支付，个人不需要承担任何医疗费用；或者在县级以上医院实行单病种限价，超过的部分由个人承担。以本地区阑尾炎病人为例，一年中所有阑尾炎病人不但都能节约医疗费用，还将为国家医保节约基金150～200万元。这种政策实施后不仅能够明显地缓解患者在大医院“看病难、看病贵”的现象，还能够使基层医院得到健康和全面的发展。

1.2积极完善各级医院分类转诊制度和“双向转诊”制度 这样不仅能避免“小病大治”，也是缓解“看病难、看病贵”的有效方法。只有政府通过扩大调整医保在各级医院支付比例，才能引导患者在各级医院分类转诊和“双向转诊”，充分地利用当地分布的有限卫生资源，才能使人民群众“病有所医”。

2　完善基层医改，提高医务人员工作的积极性

2.1基层医疗机构的绩效考核机制需完善 2009年在基层医疗机构全面推行基本医疗体制改革以来，基层医务人员工作的积极性没有得到应有提高，存在推诿病人的现象，有些基层医疗机构的服务能力和服务范围已经开始下降。具体原因：一是基层医疗机构医务人员的工资已经全部由国家财政支付，但是，基层医疗机构现行的绩效工资考核办法却不完善。基层医务人员大多数是干多干少一个样；风险高与风险低一个样；个人的价值不能得到体现。造成了“养懒汉”的环境、“吃大锅饭”的现象和缺乏竞争力的局面［2］。二是目前医疗行业的高风险性、特殊性和社会医疗制度的不完善，与患者的医疗需求之间的矛盾日益突出，导致医患关系不和谐，医疗纠纷增加。有些基层医务人员为了规避医疗风险，存在着明显推诿病人的现象。这种推诿病人的现象甚至在有些条件较好的大医院也存在，从而加剧了患者“看病难、看病贵”现象的发生。因此只有改革现行的绩效工资制度，实行真正的多劳多得，从而彻底解决“看病难、看病贵”的问题。合理的绩效设计应保证激励的有效性、兼顾医院运行的平稳性，通过精准的岗位评价建立公平的绩效分配基础，通过科学合理的考核指标体系实现对业绩与效率的奖励、指导医院与成员的提升与成长［3］。

2.2基层医疗机构的医疗条件仍需改善 医改后一些基层医疗机构环境条件得到了一定的改善，但是大部分基层医疗机构的服务能力与患者对医疗不断增长的需求存在突出矛盾。另外，近年来基层医疗机构人才出现大量流失，以我院为例，近5年中流失医疗技术人员10余人。解决这一矛盾，只有政府不断改善基层医疗机构环境条件与医疗设备，加强基层人才队伍建设，如开展全科医师人才培养，提高其服务能力。不断提高基层人才待遇，才能使他们能够安心扎根基层工作，热心服务于患者。

3　健全基本药物制度 满足基层医院需求

3.1基本药物制度考虑基层实际要够 目前，在我国基层医改中推行的国家基本药物制度存在一定的缺陷，基本药物品种的选定很大程度上，有的已经脱离了不同的基层医疗机构的实际应用需求，更谈不上能够满足基层医务人员的用药习惯，特别是有些药物是基层医院经常使用在外伤、上感、中暑等基本药物。这些药物的缺乏，将直接导致本来在基层医院就能治疗的疾病流向上级医院，加重了“看病难、看病贵”的发生。同时，基层医疗机构中所配送的一些基本药物的疗效与名厂所生产的同一品种药物疗效确实存在一定差别。如硝酸咪康唑乳膏等。根据南京市高淳县调查，有24.4%的患者想要或者需要的药，在基层医疗机构无法获得的情况下，有31.1%的患者选择到大医院就诊［4］。

3.2基层医疗机构中所配送的一些基本药物供应要及时 基层医疗机构药物实行计划配送，每月由基层医疗机构做计划进行两次配送。实际上每个医疗机构来什么病人，每天来多少病人，看什么病，需要什么药物等等都是不确定的。这种药物配送制度，将会导致基层医疗机构经常性出现无药可用。有些药物如山莨菪碱、利多卡因等经常出现断货的现象。导致一些疾病正常的治疗不能及时和连续开展，也间接影响患者对基层医院的信任。

改革并完善现行的基本药物制度，满足基层医疗机构的药物需求。一切从实际出发，实事求是，满足患者需求，才能缓解“看病难、看病贵”的发生。

4　加强宣传引导，提高患者对基层医疗机构服务能力的认知度

医改后基层医疗机构环境条件、医疗设备、人才队伍建设和服务能力得到了明显的改善。但是，患者心里总觉得大医院的医疗技术水平高，治疗效果好，导致一些简单和基本的疾病也到大医院。究其原因：一方面是由于基层医疗机构技术水平的局限以及宣传不到位；另一方面是由于患者缺乏科学健康观和对基层医疗机构卫生服务工作科学与技术性的正确认识［5］。因此，只有加强对患者医疗卫生知识宣传，使他们对一些简单和基本的疾病的发生、治疗、转归有足够的认识；以及使患者了解和认可基层医疗机构服务能力，才能减少“看病难、看病贵”的发生。

总之，导致“看病难、看病贵”发生的原因是多方面的，他不仅与患者的文化程度、年龄、收入有关；而且与我国现行的医保、医疗制度不完善有关；还与患者对疾病病情与基层医疗机构服务能力认识不足有关。只有不断完善现行的医疗制度，通过正确引导患者就医习惯，加强基层医疗机构的服务能力和公益性，才能从根本上解决人民群众的“看病难、看病贵”的问题。

［1］ 姚时伟，程军民，左贵泽，等.阑尾炎发病与环境气温变化关系的研究［J］.中国伤残医学，2010，18（6）：78～79.

［2］ 宗强，马宏申.公立医院人事制度改革探析［J］.安徽卫生职业技术学院学报,2011,10（6）：1～2.

［3］ 张驰，刘晗.公立医院绩效薪酬体系设计中的难点及对策分析［J］.中国医院,2013,17（5）：63～64.

［4］ 黄婷婷，董昀球，王萱萱，等.农村门诊患者对基本药物制度的认识情况及用药行为分析［J］.中国农村卫生事业管理,2012，32（4）：333～336.

［5］ 杜丽君，林伟良.社区家庭医生制度政策保障存在问题及对策分析［J］.中国农村卫生事业管理,2013,33（8）：876～878.

Factors and countermeasures of the difficulty and cost of medical treatment

The surgery of Shun'an hospital，Tongling 244151,Anhui
YAO Shi-wei

Objective:To discuss the factors and countermeasures of the difficulty and cost of treatment. Method:analyze patients'medical needs and their cognitive situation of grassroots medical institutions，as well as the relationship between current health care，medical system and "a doctor" difficulty and high cost.Result:The cause of "a doctor" difficulty and high cost is related to the current health care and the imperfect health care system，inaccurate comprehension of disease and medical needs，and misunderstanding of grassroots medical institutions. Conclusion:Only constant improvement of health care and health care system can strengthen the construction of grassroots medical institutions，correctly guide patients to seek medical treatment at appropriate levels，and thereby fundamentally solve the "difficulty and high cost ".

The difficulty and cost of treatment；Health care and medical care system；Grassroots medical institutions

R197.1

A

1671-8054（2016）04-0009-02

/（编审：刘文华）

铜陵市义安区顺安镇中心卫生院 安徽 244151

2016-05-29收稿，2016-07-13修回